楊國慧，張春陽

（沈陽市工人醫(yī)院康復(fù)二科，遼寧沈陽 110161）

我科經(jīng)尿道膀胱頸電切治療神經(jīng)性膀胱38例，獲得滿意療效，現(xiàn)將相關(guān)資料總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為我院2006年5月～2008年3月收治的脊柱骨折或移位所致脊髓損傷合并神經(jīng)性膀胱的患者。其中，男36例，女2例；年齡22～49歲，平均34歲；傷后4～42個(gè)月，平均21個(gè)月?；颊呔鶠榧顾柰耆詸M斷損傷，其中，頸椎損傷致高位截癱6例，胸6～胸9損傷致截癱5例，胸12腰1椎體骨折移位截癱27例，以上患者均有排尿及排便障礙。術(shù)前間斷導(dǎo)尿5例，恥骨上膀胱造瘺7例，長期留置導(dǎo)尿管16例，靠外力壓迫排尿10例，均診斷為神經(jīng)性膀胱功能障礙。

1.2 方法

部分患者采用硬膜外麻醉，部分患者不用麻醉，取膀胱截石位。筆者采用30°storz電切鏡在膀胱頸部9點(diǎn)、3點(diǎn)處（雙側(cè)）行溝形切割，使切割部呈“V”形裂開，切割深度至膀胱頸部橫形肌纖維全部裂開[1]，切割范圍：男性為膀胱頸部至精阜頭，女性溝形長度宜短，勿損傷尿道外括約肌。如輸尿管間嵴肥厚抬高，也可于中間適當(dāng)切開，使尿道與膀胱三角區(qū)在同一水平線上，充分止血[2-3]。術(shù)后三腔導(dǎo)尿管壓迫并持續(xù)沖洗2～3 d，根據(jù)切開的深度和長度留置尿管3～5 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料以±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組38例患者中，一次手術(shù)成功32例，余6例行二次手術(shù)獲得成功。術(shù)后拔尿管后經(jīng)檢測殘余尿量下降60%～80%。尿流率明顯改善，最大尿流率上升至（16.3±2.5）ml/s，尿路感染癥狀明顯改善，腎盂積水未見繼續(xù)擴(kuò)大，腎功能不全有所恢復(fù)，6例腎功能不全者尿素氮、肌酐降至接近正常范圍，本組患者均未出現(xiàn)穿孔，但有3例出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁，經(jīng)治療后尿失禁癥狀減輕。

3 討論

控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)性膀胱。由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥是患者死亡的主要原因。Donnelly于1972年隨訪了370例在第二次世界大戰(zhàn)時(shí)由戰(zhàn)傷所致的截癱病員，結(jié)果90%有腎盂腎炎。在死亡的截癱傷員中，40%死于腎功能衰竭[4]。根據(jù)脊髓損傷的部位位于脊髓中樞（S2～S4）以上者稱為逼尿肌反射亢進(jìn)型。位于脊髓中樞（S2～S4）或中樞以下者稱為逼尿肌無反射型。上述兩種類型神經(jīng)性膀胱均有大量的殘余尿量，從而導(dǎo)致泌尿系感染，腎盂積水，腎功能不全，甚至腎衰竭是截癱患者死亡的主要原因。隨著現(xiàn)代泌尿外科的迅速發(fā)展，腔內(nèi)泌尿外科應(yīng)用越來越廣泛，而經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)是其重要組成部分，尤其適用于膀胱頸纖維硬化癥、神經(jīng)性膀胱、前列腺摘除術(shù)后膀胱頸口梗阻[5]，優(yōu)點(diǎn)為：①手術(shù)創(chuàng)傷小，適宜于體弱、高齡及有其他疾患不適于開放手術(shù)的患者；②其解除梗阻較為徹底，術(shù)后療效好；③膀胱頸損傷不大，黏膜大部分完整，減少術(shù)后瘢痕形成；④手術(shù)操作易于掌握。在實(shí)際操作中需注意：①手術(shù)操作要輕緩，準(zhǔn)確，充分松解頸口肌纖維組織，掌握寧淺勿深的原則以防止穿孔；②溝形長度不宜過長，以免破壞尿道外括約肌，發(fā)生尿失禁；③宜采用單純切割電流，不宜采用混切電流；④術(shù)中應(yīng)妥善止血，保持視野清晰，以免誤切及術(shù)后出血；⑤盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以免產(chǎn)生TUR綜合征。本組38例患者中，逼尿肌反射亢進(jìn)型11例，因膀胱殘余尿較多并合并泌尿系感染，也行膀胱頸切開治療，術(shù)后泌尿系感染明顯改善，殘余尿量減少至30 ml，大大減少了泌尿系的合并癥，對(duì)于本組27例逼尿肌無反射型神經(jīng)原性膀胱，術(shù)后最大尿流率上升至（16.3±2.5）ml/s，最大限度地減少了泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)病率。經(jīng)尿道膀胱頸電刀治療截癱引起的神經(jīng)性膀胱手術(shù)術(shù)式方法簡單，患者痛苦小，并發(fā)癥少，療效持久，易于操作。

[1]梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:790-796.

[2]馬驤.現(xiàn)代泌尿外科學(xué)[M].天津.天津:科技出版社,2000:992-994.

[3]于滿.女性膀胱頸梗阻的診斷與治療[J].中華泌尿外科雜志,1997,(11):18.

[4]石美鑫,熊汝成,李鴻儒,等.實(shí)用外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:1746-1766.

[5]郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:132-135.