白宏治 ，張銀峰 ，陳 飛 ，高桂霞 ，翟云起

（1.黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)八廠醫(yī)院，黑龍江大慶 163514；

2.黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)龍南醫(yī)院，黑龍江大慶 163453）

隨著腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，擁有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC），廣泛地為全國(guó)各醫(yī)院所應(yīng)用，越來(lái)越多的患者及外科醫(yī)生接受了這一微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式。我院2007年1月～2009年1月行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)160例，現(xiàn)將其進(jìn)行分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組160例，男92例，女68例；年齡25～70歲，平均45歲；病史10 d～3年；48例膽囊息肉樣病變，106例膽囊結(jié)石，23例膽結(jié)石合并急性炎癥；有上腹部手術(shù)史5例，下腹部手術(shù)史17例；合并心臟病13例，高血壓20例，糖尿病9例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查了解患者各重要器官功能并作出評(píng)估，對(duì)有合并癥的患者給予相應(yīng)治療，使之達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證范圍，通過(guò)B超、CT檢查，了解膽囊大小、囊壁厚度、結(jié)石大小、膽囊管有否結(jié)石嵌頓、膽總管是否擴(kuò)張、能否適合腹腔鏡膽囊切除術(shù)等情況。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，頭高足低，采用氣管插管全麻，CO2氣腹，腹內(nèi)壓力 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）后拔針，使用直徑為5或10 mm的Trocar通過(guò)該切口，腔內(nèi)的情況借助于置入腹腔中的腹腔鏡觀察，確認(rèn)可行LC后分別在鎖骨中線右肋下2～3 cm及劍突下位置作2個(gè)5 mm切口，在內(nèi)鏡監(jiān)視下穿入相應(yīng)Trocar，而后置入相應(yīng)器械，將床頭搖高，與足底呈 20°～30°，左斜約 15°。 牽拉膽囊，顯露膽囊三角及肝門(mén)結(jié)構(gòu)。電凝勾夾或4號(hào)絲線結(jié)扎后剪斷，順行或逆行剝離膽囊床，膽囊床電凝止血，搖平體位，沖洗創(chuàng)面，吸凈沖洗液，經(jīng)臍或劍突下切口取出膽囊，臍部、劍突下切口皮內(nèi)縫合一針，切口包扎。

2 結(jié)果

本組患者全部治愈，手術(shù)時(shí)間35～106 min；住院時(shí)間4～6 d；術(shù)后有36例患者惡心、嘔吐1～3次，其中26例患者持續(xù)2～3 d，對(duì)癥處置后癥狀消失；有67例患者雙肩呈放射性疼痛，未作處理，2 d后癥狀自行消失；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5例，因重度炎癥粘連，膽囊及膽囊管壁增厚，膽囊三角不清楚，游離過(guò)程中確系難以實(shí)施LC；膽囊動(dòng)脈離斷患者2例，出血迅速不易止血，對(duì)膽囊床滲血較多或重度粘連，急性膽囊炎、膽囊三角區(qū)解剖不滿意的患者，均放置腹腔引流管。14例患者訴術(shù)后出現(xiàn)右上腹無(wú)規(guī)律隱痛，經(jīng)B超、CT檢查未見(jiàn)異常，對(duì)癥處置后癥狀消失。

3 討論

3.1 微創(chuàng)外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、腹部瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，已成為經(jīng)典的現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)，基層醫(yī)院普外科可行、有效地開(kāi)展著這類手術(shù)，亦成為治療膽囊良性疾患的首選術(shù)式[1-2]，通過(guò)對(duì)160例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床觀察及分析，筆者體會(huì)到對(duì)手術(shù)的適應(yīng)證一定要把握好。對(duì)某些有手術(shù)史的患者不宜行LC手術(shù)，以免穿刺和氣腹困難而手術(shù)失敗。為避免因腹腔粘連較重，難以分離，對(duì)急性重癥膽囊炎的患者需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

3.2 妥善處理術(shù)中術(shù)后出血

腹腔膽囊切除的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腹腔內(nèi)出血。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或二次手術(shù)往往是因?yàn)槌鲅斐傻?，原因有術(shù)中血管破壞、鈦夾脫落或膽囊動(dòng)脈變異等。據(jù)相關(guān)報(bào)道腹腔內(nèi)出血發(fā)生率為0.20%～2.09%[3]，對(duì)動(dòng)脈出血量大的，應(yīng)立即開(kāi)腹止血，同時(shí)要避免因止血導(dǎo)致膽管的損傷，遵循“一切操作應(yīng)緊貼膽囊壺腹及膽囊壁進(jìn)行”的原則[4]，可防止術(shù)后出血的發(fā)生。

3.3 膽道損傷和膽漏

膽道損傷和膽漏是LC手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，膽管解剖變異是膽囊損傷的原因之一[5-6]，確認(rèn)并精細(xì)解剖Calot三角是預(yù)防肝外膽管損傷的關(guān)鍵[7-8]，膽囊切除導(dǎo)致膽管損傷的主要原因是解剖不清和結(jié)構(gòu)異常。在進(jìn)行LC時(shí)應(yīng)熟悉膽道系統(tǒng)的正常解剖和變異結(jié)構(gòu)；在解剖膽囊三角時(shí)，確認(rèn)膽囊管與膽囊壺腹的相對(duì)位置，切忌盲目地切割；三角區(qū)內(nèi)的不明管道結(jié)構(gòu)不能隨便處理；增粗的膽囊管處理時(shí)要多加注意；認(rèn)清膽囊動(dòng)脈，處理膽囊動(dòng)脈，同時(shí)應(yīng)避免肝總管的損傷。

總之，開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)，應(yīng)重視培訓(xùn)腹腔鏡醫(yī)師，選擇適當(dāng)病例，高度重視圍術(shù)期的處理，加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，規(guī)范操作，熟悉膽囊三角解剖，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，適當(dāng)?shù)馗骨灰?，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。

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[2]童宗培,周其林,鐘才水,等.三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)248例報(bào)道[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(14):179-180.

[3]陳訓(xùn)如,Peter Mack.腹腔鏡外科理論與實(shí)踐[M].昆明:云南科技出版社,1995:143.

[4]王存川.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)[M].廣州:暨南大學(xué)出版社,2002:61.

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[6]張毅,蔣春林.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(21):195.

[7]陳訓(xùn)如.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防肝外膽管損傷[J].中華外科雜志,1994,32(5):275-277.

[8]賈永騫.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的處理體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(18):39-40.