馬文良

（黑龍江省哈爾濱市第九醫(yī)院普外科，黑龍江哈爾濱 150001）

復(fù)發(fā)疝因原有的生理解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞，局部缺損嚴(yán)重，再次手術(shù)難度大而復(fù)發(fā)率高。無張力疝修補(bǔ)較傳統(tǒng)術(shù)式的復(fù)發(fā)率明顯降低，但并不是萬無一失[1]。我院2005年1月～2006年12月收治腹股溝復(fù)發(fā)疝60例，分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例（69側(cè)），男53例，女7例，年齡31～62歲。單側(cè)51例，雙側(cè)9例。初次手術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間3個(gè)月～7年。首次復(fù)發(fā)38例，2次復(fù)發(fā)17例，3次以上5例。初次手術(shù)時(shí)合并高血壓21例，慢性支氣管炎16例，肺氣腫5例，前列腺增生7例。初次術(shù)式:傳統(tǒng)48例（Bassini術(shù)31例、McVay術(shù)13例、Shouldic術(shù)4例），無張力疝修補(bǔ)12例（平片式5例、充填式6例、腹腔鏡修補(bǔ)1例）。

1.2 再次手術(shù)方法

局麻6例，硬膜外麻醉49例，全麻5例。復(fù)發(fā)疝嵌頓急診手術(shù)8例，前入路手術(shù)39例，后入路手術(shù)12例，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)1例。單純縫合修補(bǔ)8例，單層輕質(zhì)網(wǎng)片修補(bǔ)37例（41側(cè)），重質(zhì)網(wǎng)片修補(bǔ)8例，單側(cè)巨大補(bǔ)片7例（8側(cè)）。

2 結(jié)果

60例痊愈出院，術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留導(dǎo)尿11例；陰囊積液13例，經(jīng)穿刺抽液后吸收；腹股溝區(qū)不適3例；隨訪3個(gè)月～8年再次復(fù)發(fā)2例。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

隨著對腹股溝區(qū)解剖的進(jìn)一步認(rèn)識，腹橫肌和腱膜在腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制和修補(bǔ)手術(shù)中是最重要的[2]。現(xiàn)代疝修補(bǔ)術(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為，合理的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)該是高位結(jié)扎疝囊，按解剖層次進(jìn)行修補(bǔ)，糾正病理解剖變化，力爭恢復(fù)腹股溝區(qū)的正常生理解剖功能。內(nèi)環(huán)是出口，腹橫筋膜是第一道防線，腹橫筋膜和內(nèi)環(huán)的修復(fù)對防止疝的復(fù)發(fā)有著重要作用。修補(bǔ)薄弱或缺損的腹橫筋膜，恢復(fù)其解剖上的完整性和連續(xù)性，通過手術(shù)糾正腹股溝區(qū)的解剖異常和最大限度地恢復(fù)腹股溝區(qū)的正常解剖和生理功能。

3.2 復(fù)發(fā)原因

文獻(xiàn)報(bào)道[3]傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)發(fā)率為10%～15%，無張力修補(bǔ)為1%。①傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)發(fā)原因:術(shù)式本身存在固有的缺點(diǎn)和局限性，操作不規(guī)范，腹壓增高因素未得到控制，術(shù)后過早活動(dòng)或從事重體力勞動(dòng)、切口血腫或感染等[4-5]。②無張力修補(bǔ)復(fù)發(fā)原因:術(shù)者對預(yù)制補(bǔ)片的作用原理了解不夠；對各種或各期疝均采用一種材料一種術(shù)式修補(bǔ)，沒有個(gè)體化選用；術(shù)中網(wǎng)塞或補(bǔ)片固定不確切，出現(xiàn)移位或卷曲；修補(bǔ)材料未完全修補(bǔ)恥骨肌孔或未按要求的尺寸應(yīng)用；術(shù)中游離空間不夠致補(bǔ)片放置不當(dāng)。③患者因素:年齡、吸煙、肥胖、便秘、前列腺增生等，術(shù)后腹壓增高因素未能有效控制或早期從事重體力勞動(dòng)。④材料因素:目前應(yīng)用的大部分是聚丙烯材料，其具有組織內(nèi)皺縮的特點(diǎn)。

3.3 治療方法

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)采用疝囊高位游離后回納入腹腔，再用傘形充填物塞入，一方面使內(nèi)環(huán)口消失，另一方面可使腹腔內(nèi)壓力向四周分散，再加上成形補(bǔ)片置于精索后方，加強(qiáng)了腹橫筋膜，腹股溝后壁更為牢固，真正處理了疝復(fù)發(fā)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，是一項(xiàng)更符合人體解剖和病理生理的手術(shù)方法[6-8]。具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢，尤其適合于傳統(tǒng)手術(shù)常無法解決的復(fù)發(fā)疝。

3.4 體會

充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療結(jié)果令人滿意。筆者的體會是:①強(qiáng)調(diào)精細(xì)的手術(shù)操作，徹底止血，避免不必要的解剖。②游離疝囊必須達(dá)到高位，即見到腹膜外脂肪。③疝囊巨大者應(yīng)予以橫斷近端再游離。④網(wǎng)塞和補(bǔ)片一定要根據(jù)個(gè)體差異適當(dāng)?shù)募舨?。網(wǎng)塞應(yīng)完整地塞入內(nèi)環(huán)口，僅露出花瓣底部，囑患者咳嗽，以充填物不突出為放置正確。⑤成形補(bǔ)片應(yīng)緊貼精索后方平整放置。⑥術(shù)后切口沙袋壓迫止血4～6 h，術(shù)后6 h即可自主下床活動(dòng)。

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