李滿強(qiáng)，朱春雷，黃秀云，袁麗娟

（廣東省東莞市常平醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東東莞 523573）

三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia，PTU)是以面部發(fā)作性疼痛為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，年發(fā)病率約為每10萬人5例[1]。目前尚無藥物能根治三叉神經(jīng)痛，同時隨著我國人口的老齡化，三叉神經(jīng)痛的患病率也逐年增加。近年來隨著微創(chuàng)顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，已有不少國內(nèi)外學(xué)者用手術(shù)的方法為這些患者減輕痛苦并取得了成功[2]。目前，顯微血管減壓術(shù)和三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)均為治療三叉神經(jīng)痛的顯微外科手術(shù)方法[3]。我科2008年1月～2009年3月應(yīng)用顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛45例，效果良好。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2008年1月～2009年3月收治住院的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者45例，其中，男32例，女13例；病程1～21年，平均6.5年；年齡37～76歲，平均51.5歲；均為單側(cè)性。CT掃描顯示三叉神經(jīng)根存在責(zé)任血管壓迫45例，均排除顱內(nèi)占位性病變引起的繼發(fā)性疼痛。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者起病時均表現(xiàn)為典型的三叉神經(jīng)痛癥狀。疼痛分布區(qū)域：第1支1例，第2支 3例，第 3支 5例，第 1、2支 15例，第 2、3 支 20 例，第 1、2、3 支 6 例。

1.3 治療方法

所有患者采取全麻側(cè)臥位。標(biāo)準(zhǔn)乙狀竇后入路，以利于三叉神經(jīng)根部的顯露，分層進(jìn)入至顱骨，鉆孔并擴(kuò)大骨窗呈橢圓形，向上至橫竇緣，向外至乙狀竇緣，盡量向下至顱后窩拐彎處，打開氣房以骨蠟封閉，“十”字形切開硬腦膜，緩慢放出腦脊液，顯微鏡下操作。先打開后組腦神經(jīng)蛛網(wǎng)膜，待小腦部分塌陷后，漸向上打開面神經(jīng)及三叉神經(jīng)蛛網(wǎng)膜，盡可能打開后組腦神經(jīng)以下蛛網(wǎng)膜，對巖靜脈盡量保留。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管40例，分別為巖靜脈、小腦上動脈及小腦前下動脈；用顯微器械沿神經(jīng)走行小心進(jìn)行分離或移位責(zé)任血管，在責(zé)任血管與腦干和神經(jīng)之間放置神經(jīng)補(bǔ)片，用生物蛋白膠固定；另5例見神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜黏連緊縮，引起神經(jīng)根牽拉扭曲，行全程松解，使三叉神經(jīng)復(fù)位。嚴(yán)密縫合關(guān)顱。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后疼痛癥狀完全消失40例，明顯緩解3例，無緩解2例，無死亡病例。術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬（VAS）評分分別為（7.82±1.52）分和（0.68±1.42）分。 術(shù)后有 10 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，均在術(shù)后3 d～6個月內(nèi)恢復(fù)，其中，5例發(fā)生面癱者均在術(shù)后2～3個月內(nèi)恢復(fù)，6例發(fā)生眩暈、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙，在術(shù)后3～6個月內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

三叉神經(jīng)根位于中樞和外周的過濾段，為神經(jīng)敏感區(qū)。這個區(qū)域匯集著多股動脈。當(dāng)血管接觸并搏動性壓迫三叉神經(jīng)達(dá)一定程度時，髓鞘逐漸萎縮，甚至出現(xiàn)脫髓鞘改變，造成三叉神經(jīng)感覺核閾下興奮，使神經(jīng)末梢感受刺激閾下降，處于一種超敏狀態(tài)，引起微血管壓迫征，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性的劇烈疼痛。

本組患者多以小腦上動脈和小腦前下動脈多見。從神經(jīng)根部將責(zé)任血管移開后，大部分患者早期癥狀可消失，隨訪發(fā)現(xiàn)全部治愈[4]。臨床報道和本組研究均證實，術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有的三叉神經(jīng)痛都有責(zé)任血管的壓迫或接觸，又以小腦上動脈和小腦前下動脈最為多見。

三叉神經(jīng)痛的治療方法很多[5]，顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛不切斷神經(jīng)，在止痛的同時，保留三叉神經(jīng)的完整性及其生理功能，符合功能性神經(jīng)外科治療范疇的要求，術(shù)后無永久性面部麻木，消除對患者的身心損害，改善其生活質(zhì)量。本組患者經(jīng)過顯微血管減壓術(shù)治療后，術(shù)前、術(shù)后VAS 評分分別為（7.82±1.52）分和（0.68±1.42）分；術(shù)后并發(fā)癥少。疼痛癥狀完全消失40例，明顯緩解3例，無緩解2例，無死亡病例。

在顯微血管減壓術(shù)治療中，筆者有以下體會：①行顯微血管減壓手術(shù)，要特別注意責(zé)任血管與三叉神經(jīng)根的關(guān)系。故在采用銳性剝離方法打開顱神經(jīng)根及覆蓋在局部血管周圍的蛛網(wǎng)膜前就應(yīng)注意局部血管走形情況，對責(zé)任血管錯誤判斷是造成手術(shù)失敗的主要原因。②筆者認(rèn)同手術(shù)使患者疼痛消失后再次出現(xiàn)疼痛并有明確的扳機(jī)點(diǎn)即是復(fù)發(fā)[6]。故在術(shù)中發(fā)現(xiàn)所墊人造腦膜與筋膜有滑脫可能的，用銀夾固定以免脫落。

總之，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方法很多，但顯微血管減壓術(shù)可以保留三叉神經(jīng)功能，是首選的手術(shù)治療方法。

[1]岳樹源,趙林,雪亮,等.三叉神經(jīng)微血管減壓手術(shù)探討[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2007,7(5):443-446.

[2]袁越,王巖,張思迅,等.顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的臨床研究(附1200例報告)[J].立體定向和功能神經(jīng)外科雜志,2004,17(4):204-206.

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