叢 娉

（沈陽(yáng)急救中心沈河分站，遼寧沈陽(yáng) 110006）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是基層醫(yī)院常見(jiàn)的急危重癥，其病勢(shì)兇猛，發(fā)展迅速，在較短的時(shí)間內(nèi)便可致死。其臨床過(guò)程與患者接觸農(nóng)藥種類、中毒方式、服毒劑量、就診時(shí)間、個(gè)體差異、救治過(guò)程中毒物清除程度、復(fù)能劑及抗膽堿藥的應(yīng)用情況都有密切的關(guān)系。搶救有機(jī)磷中毒必須迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確，給藥越早、療程越短、療效越好，搶救成功率越高。盡早發(fā)現(xiàn)中間綜合征（IMS），及早應(yīng)用機(jī)械通氣，是救治IMS患者的關(guān)鍵。我院2007～2008年收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒21例，現(xiàn)將其救治過(guò)程、病情特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

21 例中，男6例，女15例；年齡15～69歲，平均33歲。中毒程度分級(jí)：輕度中毒13例，中度中毒5例，重度中毒3例。中毒藥物：敵敵畏14例，對(duì)硫磷（1650）4例，其他3例；服敵敵畏量最多者200 ml，最少者20 ml，大多數(shù)在100 ml左右。

1.2 搶救方法

急性有機(jī)磷中毒為常見(jiàn)急癥，其病情兇險(xiǎn)，病死率高，因此，及時(shí)正確進(jìn)行搶救是降低病死率及后遺癥的關(guān)鍵。

1.2.1 消除毒物

立即將患者移離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫除污染衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲；眼部受污染時(shí)，迅速用清水或生理鹽水清洗。

1.2.2 快速正確洗胃

凡口服中毒者一律洗胃，在未明確何種農(nóng)藥中毒情況下一律以溫水洗胃，洗胃的時(shí)間一定要在大劑量使用阿托品之前，洗胃需反復(fù)進(jìn)行，直至抽出液顏色變清、無(wú)大蒜味為止，洗胃液總量在15000～25000 ml，水溫控制在35℃左右，重者可加量。洗胃時(shí)應(yīng)注意體位（以左側(cè)臥為主），頭偏向同側(cè)，以防嘔吐物誤入氣管，洗胃同時(shí)進(jìn)行靜脈給藥。洗胃結(jié)束后經(jīng)胃管注入甘露醇或石蠟油導(dǎo)瀉。

1.2.3 行間斷洗胃

必要時(shí)可進(jìn)行間斷洗胃，即在洗胃完畢，導(dǎo)瀉后行間斷胃部灌洗3 d。第1天，以生理鹽水500 ml，每2小時(shí) 1次經(jīng)胃管注入；第3天，每4小時(shí)1次；第3天，每8小時(shí)1次后停止，灌洗液均經(jīng)負(fù)壓吸引器引流出體外[1]，可大大降低病死率。

1.2.4 正確使用解毒藥

1.2.4.1 抗膽堿藥 應(yīng)遵循“早期、足量、反復(fù)使用”的原則，快速達(dá)到“阿托品化”是搶救成功的關(guān)鍵。①輕度中毒：開始2～5 mg靜注，每15～30分鐘 1次，阿托品化后0.5～2.0 mg肌注，每 2～6小時(shí)1次，療程3～5 d。 ②中度中毒：開始 5～10 mg靜注，每15～20分鐘1次，阿托品化后逐漸改為1～4 mg肌注或靜注，每 1～6小時(shí) 1次，療程 5～7 d。 ③重度中毒：開始 10～20 mg靜注，每10～15分鐘1次，阿托品化后漸減量，延長(zhǎng)間隔時(shí)間，療程7～10 d[2]。應(yīng)該指出，每個(gè)個(gè)體“阿托品化”所需劑量不同，應(yīng)該密切觀察病情，正確判斷，防止阿托品過(guò)量而中毒[3]。治療過(guò)程中如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚干燥、心率100～120次/min、肺部啰音顯著減少或消失、呼吸恢復(fù)、昏迷者開始清醒等表現(xiàn)，即應(yīng)考慮已達(dá)“阿托品化”。

1.2.4.2 膽堿酯酶復(fù)活劑 ①阿托品有阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗中樞抑制有效。但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用[4]。因此應(yīng)及時(shí)用足量膽堿酯酶復(fù)活藥，以防膽堿酯酶老化，影響療效。②用藥方法。輕度：解磷定0.4 g靜滴，必要時(shí)每2小時(shí)重復(fù)1次；中度：0.8～1.2 g緩慢靜滴，以后每小時(shí)靜滴0.4 g，共4～6 h；重度：解磷定1.2～1.6 g稀釋后緩慢靜滴，0.5 h后再注射1次，以后每小時(shí)0.4 g靜滴，共6 h，好轉(zhuǎn)后停藥[5]?；虼∏楹棉D(zhuǎn)后逐漸減少給藥次數(shù)，至全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至正常的60%以上時(shí)停藥。

1.2.4.3 對(duì)癥治療 注意保持吸道通暢、吸氧，必要時(shí)行氣管插管及機(jī)械通氣，適量應(yīng)用中樞興奮劑；高熱者行物理降溫，預(yù)防腦水腫可用甘露醇、腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑等;抽搐者用安定，及時(shí)處理心律失常及可能發(fā)生的心衰，保護(hù)肝、腎功能，有條件者行血透治療。血液灌流可清除吸收入血液的有機(jī)磷，并可清除急救過(guò)程中過(guò)量的阿托品，在給予一般內(nèi)科急救后患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定，肺水腫消失即可進(jìn)行。血液灌流后注意補(bǔ)充阿托品。對(duì)中毒時(shí)間久且膽堿酯酶活力明顯下降的患者可給予輸注鮮血，可迅速補(bǔ)充膽堿酯酶。

2 結(jié)果

21 例患者中，18例治愈出院，3例死亡，死亡率為14.3%，與有機(jī)磷中毒病死率的相關(guān)報(bào)道一致[6]。死亡患者中，1例突發(fā)呼吸心跳驟停，1例消化道大出血，1例呼吸衰竭。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥是毒性強(qiáng)的化學(xué)藥物之一，可通過(guò)皮膚黏膜、消化道、呼吸道侵入人體，其中毒機(jī)制是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿積聚，而產(chǎn)生中毒癥狀，患者常因即刻癥狀輕未及時(shí)洗胃，就醫(yī)路途遠(yuǎn)，使毒物吸收增多，中毒程度加重，服有機(jī)磷同時(shí)飲酒者，能促進(jìn)毒物吸收，使中毒病情加重，搶救不及時(shí)而死亡。因此，必須及時(shí)有效地?fù)尵扔袡C(jī)磷中毒。要對(duì)各鄉(xiāng)、村衛(wèi)生所醫(yī)生進(jìn)行急救知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)生急診急救水平，這是降低有機(jī)磷中毒死亡率的重要舉措之一。搶救急性有機(jī)磷中毒成敗的關(guān)鍵因素有：①洗胃是否及時(shí)徹底。②抗膽堿能藥物和膽堿酯酶復(fù)能劑早期、足量使用，使患者迅速達(dá)到阿托品化，并注意減量問(wèn)題。③采取綜合治療，預(yù)防并發(fā)癥。搶救有機(jī)磷急性中毒應(yīng)就地?fù)尵龋苊庖蜣D(zhuǎn)送而延誤搶救，及時(shí)洗胃、反復(fù)洗胃、導(dǎo)瀉以減少毒物吸收，早期應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，使被抑制的膽堿酯酶重新恢復(fù)活力，抗膽堿能藥物拮抗有機(jī)磷的中毒癥狀。對(duì)飲酒后服有機(jī)磷者有條件的最好能做血液透析，從而增加搶救的成功率。若能及時(shí)做血漿置換，把紅細(xì)胞做體外洗滌并做體外增氧，可提高紅細(xì)胞的活性和變形性，以加速血流速度，改變血淤狀態(tài)，促使毒物排出，減少應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)于重癥中毒患者采用換血療法，從改善血液內(nèi)環(huán)境的角度看，應(yīng)該也是較好的搶救治療方法。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，安定在AOPP治療中，與阿托品及復(fù)能劑的作用機(jī)制環(huán)節(jié)不同[7]，有很高的臨床價(jià)值，其作用可能表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①通過(guò)減少中樞神經(jīng)細(xì)胞膽堿酯酶的釋放，促進(jìn)中樞性抑制性遞質(zhì)GABA的釋放，促膽堿能神經(jīng)細(xì)胞超極化，減少膽堿酯酶的釋放；②減弱腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)脊髓反射的易化影響，產(chǎn)生中樞性肌肉松弛，并通過(guò)對(duì)鈣通道的阻滯，有選擇性抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢異常沖動(dòng)的發(fā)放，可以改善肌顫，對(duì)預(yù)防和減輕IMS很有幫助；③保護(hù)神經(jīng)肌接頭及鈣通道正常，起到保護(hù)心臟、調(diào)整心律的作用；④其鎮(zhèn)定作用能使患者情緒穩(wěn)定，得到很好的休息。但安定應(yīng)用于臨床實(shí)踐中有待進(jìn)一步觀察和研究。

在有機(jī)磷中毒救治過(guò)程中要全面分析，重視綜合治療，正確處理每一環(huán)節(jié)。尤其對(duì)呼吸困難者應(yīng)及早給氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。要正確認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)阿托品化指征。掌握解毒劑的應(yīng)用時(shí)機(jī)及毒副作用。

[1]朱士彥,張?bào)K,代燕,等.間斷胃部灌洗搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察[J].臨床急診雜志,2003,4(5):24.

[2]余光華.內(nèi)科實(shí)用治療學(xué)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1996:260.

[3]徐叔云.臨床藥理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:451.

[4]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:855.

[5]余光華.內(nèi)科實(shí)用治療學(xué)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1996:260.

[6]陸一鳴.急癥與急救[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:132-134.

[7]孟昭全.實(shí)用農(nóng)藥中毒急救[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:452-461.