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        瘢痕子宮前置胎盤子宮切除4例分析

        2010-02-17 16:08:00王文霞
        中國醫(yī)藥導報 2010年4期
        關(guān)鍵詞:紗條殘端宮腔

        王文霞

        (河南省安陽市第三人民醫(yī)院,河南安陽 455001)

        隨著剖宮產(chǎn)率的上升,瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)率也逐年上升,而瘢痕子宮合并前置胎盤的處理更成為產(chǎn)科非常棘手的難題。術(shù)中、術(shù)后出血是最嚴重的并發(fā)癥,且出血往往難以控制,多數(shù)以切除子宮作為最后的止血方法,而子宮切除的時機至關(guān)重要?,F(xiàn)將我院2005年1月~2008年12月瘢痕子宮前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后大出血4例行子宮切除術(shù)的情況分析報道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        4例患者年齡22~35歲,平均28.5歲。孕3產(chǎn)1,2例;孕3產(chǎn)2,1例;孕5產(chǎn)2,1例?;颊呔?次以上剖宮產(chǎn)史,其中,1例為足月剖宮產(chǎn)1次,孕4月剖宮取胎1次;孕足月2例,孕34周1例,孕35周1例;剖宮產(chǎn)術(shù)后滿2年的3例,不足2年1例。4例均因產(chǎn)前出血入院。

        1.2 臨床表現(xiàn)

        患者均有術(shù)前少量或大量陰道出血病史,產(chǎn)前均常規(guī)做B超,確診為前置胎盤,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤粘連、部分植入2例,子宮收縮乏力1例,1例術(shù)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);3例術(shù)中出血量2000~3800 ml,術(shù)后出血1例無法準確估計出血量,術(shù)中及術(shù)后共輸紅細胞懸液42 U,血漿4200 ml,血小板3個治療單位,冷沉淀2 U。

        1.3 治療方法

        采用宮縮劑,舌下含化或肛門內(nèi)放入米索前列醇(由臺下助產(chǎn)士操作),手法按摩子宮,熱鹽水紗布壓迫及止血和宮腔填塞紗條、加陰道內(nèi)填塞紗條,其中1例行“背包帶”式縫合,出血仍無法控制。4例均行子宮切除術(shù),給予輸血、輸液、止血、抗感染及對癥治療,標本送病理檢驗。其中1例有2次剖宮產(chǎn)史者,術(shù)中出血估計為800 ml,院前出血估計約300 ml,胎盤部分植入,子宮下段菲薄,行宮腔填塞加陰道內(nèi)紗條填塞后,陰道出血停止,送回病房后3 h再次陰道出血,呈持續(xù)性,伴休克,DIC早期,立即輸血、補液,重入手術(shù)室,在全麻下行子宮次全切除術(shù),術(shù)中宮頸殘端滲血無法控制,以5塊紗墊填塞腹腔后關(guān)腹,放置腹腔引流管引流。術(shù)畢1 h腹腔引流液為血性,量逐漸增多,并伴有陰道持續(xù)出血,再次開腹,見宮頸殘端出血,為彌漫性,遂以1號可吸收線間斷縫合宮頸殘端,并以“強生”止血紗布及凝膠覆蓋出血面,止血成功,術(shù)中、術(shù)后共輸紅細胞懸液42 U。

        2 結(jié)果

        3例患者均于術(shù)中行子宮次全切除術(shù),術(shù)后輸血、補液、抗感染治療,住院7~10 d痊愈出院。出院后2~6個月,恢復良好,未出現(xiàn)并發(fā)癥。1例送回病房后再出血患者,經(jīng)過1次子宮次全切除及1次開腹止血后,出血控制,經(jīng)過輸血、補充凝血因子、補液抗感染等治療,共住院16 d,痊愈出院,無并發(fā)癥及合并癥。

        3 討論

        前置胎盤是妊娠晚期產(chǎn)前出血的主要原因之一,目前多采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血一直是最嚴重的并發(fā)癥,處理起來非常棘手。尤其是瘢痕子宮剖宮產(chǎn),往往胎盤附著在前次剖宮產(chǎn)切口邊緣或附近,容易合并粘連或部分植入,且子宮下段比較薄弱,有的甚至可以看見羊水或胎發(fā),勢必影響子宮收縮,從而導致術(shù)中或術(shù)后出血。前置胎盤、剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血的原因多見于子宮下段胎盤粘連植入或子宮收縮乏力等,胎盤粘連絨毛,穿入子宮壁表層而植入胎盤絨毛穿入子宮壁肌層,因?qū)Υ斯螌m或?qū)m腔感染使局部子宮內(nèi)膜生長不良而發(fā)生[1]。前置胎盤胎盤附著部位,胎盤剝離面活動性血竇出血可采用可吸收線“8”字縫合,熱鹽水紗布壓迫止血,局部可噴凝血酶和腎上腺素,大面積滲血的,可采用宮腔填塞紗條止血。對于子宮收縮不好的,還可行陰道內(nèi)同時填塞紗條壓迫止血的方法[2]。如上述方法均無效,應(yīng)盡早行子宮切除術(shù),以免出血過多。前置胎盤可引起子宮肌層滲血,在胎兒剖宮產(chǎn)娩出后,采用手法按摩子宮壁[3]。子宮下段和子宮體分別注射縮宮劑、米索前列醇200 μg放入肛門,宮腔填塞紗條可以直接壓迫止血,以上方法都無效者在輸血同時行次全子宮切除術(shù),可挽救產(chǎn)婦生命。搞好計劃生育,推廣避孕,防止多產(chǎn),避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染,減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎,嚴格把握第一次剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率。加強經(jīng)期、孕期衛(wèi)生宣傳及產(chǎn)前檢查,加強孕產(chǎn)婦管理及宣教,對妊娠晚期出血,無論量多少均必須就醫(yī),做到及時診斷,正確處理。對于瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)者,術(shù)前一定要做B超,弄清胎盤附著部位,術(shù)中盡量避開原來切口,盡量避開胎盤,術(shù)前備血,術(shù)中或術(shù)后及時足量輸血,避免出血導致并發(fā)癥的發(fā)生。

        [1]薛建華.剖宮產(chǎn)大出血次全子宮切除術(shù)臨床分析[J].中華健康衛(wèi)生雜志,1998,9(1):8.

        [2]王文霞.宮腔紗條填塞治療產(chǎn)后出血止血困難效果觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2008,5(30):69-70.

        [3]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:26.

        [4]林錦蓮.產(chǎn)后出血子宮切除10例分析[J].廣東醫(yī)學院學報,2005,23(3):121-122.

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