王文霞

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院，河南安陽 455001）

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)率也逐年上升，而瘢痕子宮合并前置胎盤的處理更成為產(chǎn)科非常棘手的難題。術(shù)中、術(shù)后出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且出血往往難以控制，多數(shù)以切除子宮作為最后的止血方法，而子宮切除的時(shí)機(jī)至關(guān)重要?，F(xiàn)將我院2005年1月～2008年12月瘢痕子宮前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后大出血4例行子宮切除術(shù)的情況分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

4例患者年齡22～35歲，平均28.5歲。孕3產(chǎn)1，2例；孕3產(chǎn)2，1例；孕5產(chǎn)2，1例。患者均有1次以上剖宮產(chǎn)史，其中，1例為足月剖宮產(chǎn)1次，孕4月剖宮取胎1次；孕足月2例，孕34周1例，孕35周1例；剖宮產(chǎn)術(shù)后滿2年的3例，不足2年1例。4例均因產(chǎn)前出血入院。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有術(shù)前少量或大量陰道出血病史，產(chǎn)前均常規(guī)做B超，確診為前置胎盤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤粘連、部分植入2例，子宮收縮乏力1例，1例術(shù)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；3例術(shù)中出血量2000～3800 ml，術(shù)后出血1例無法準(zhǔn)確估計(jì)出血量，術(shù)中及術(shù)后共輸紅細(xì)胞懸液42 U，血漿4200 ml，血小板3個(gè)治療單位，冷沉淀2 U。

1.3 治療方法

采用宮縮劑，舌下含化或肛門內(nèi)放入米索前列醇（由臺(tái)下助產(chǎn)士操作），手法按摩子宮，熱鹽水紗布?jí)浩燃爸寡蛯m腔填塞紗條、加陰道內(nèi)填塞紗條，其中1例行“背包帶”式縫合，出血仍無法控制。4例均行子宮切除術(shù)，給予輸血、輸液、止血、抗感染及對(duì)癥治療，標(biāo)本送病理檢驗(yàn)。其中1例有2次剖宮產(chǎn)史者，術(shù)中出血估計(jì)為800 ml，院前出血估計(jì)約300 ml，胎盤部分植入，子宮下段菲薄，行宮腔填塞加陰道內(nèi)紗條填塞后，陰道出血停止，送回病房后3 h再次陰道出血，呈持續(xù)性，伴休克，DIC早期，立即輸血、補(bǔ)液，重入手術(shù)室，在全麻下行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中宮頸殘端滲血無法控制，以5塊紗墊填塞腹腔后關(guān)腹，放置腹腔引流管引流。術(shù)畢1 h腹腔引流液為血性，量逐漸增多，并伴有陰道持續(xù)出血，再次開腹，見宮頸殘端出血，為彌漫性，遂以1號(hào)可吸收線間斷縫合宮頸殘端，并以“強(qiáng)生”止血紗布及凝膠覆蓋出血面，止血成功，術(shù)中、術(shù)后共輸紅細(xì)胞懸液42 U。

2 結(jié)果

3例患者均于術(shù)中行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后輸血、補(bǔ)液、抗感染治療，住院7～10 d痊愈出院。出院后2～6個(gè)月，恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。1例送回病房后再出血患者，經(jīng)過1次子宮次全切除及1次開腹止血后，出血控制，經(jīng)過輸血、補(bǔ)充凝血因子、補(bǔ)液抗感染等治療，共住院16 d，痊愈出院，無并發(fā)癥及合并癥。

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期產(chǎn)前出血的主要原因之一，目前多采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血一直是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理起來非常棘手。尤其是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)，往往胎盤附著在前次剖宮產(chǎn)切口邊緣或附近，容易合并粘連或部分植入，且子宮下段比較薄弱，有的甚至可以看見羊水或胎發(fā)，勢必影響子宮收縮，從而導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后出血。前置胎盤、剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血的原因多見于子宮下段胎盤粘連植入或子宮收縮乏力等，胎盤粘連絨毛，穿入子宮壁表層而植入胎盤絨毛穿入子宮壁肌層，因?qū)Υ斯螌m或?qū)m腔感染使局部子宮內(nèi)膜生長不良而發(fā)生[1]。前置胎盤胎盤附著部位，胎盤剝離面活動(dòng)性血竇出血可采用可吸收線“8”字縫合，熱鹽水紗布?jí)浩戎寡植靠蓢娔负湍I上腺素，大面積滲血的，可采用宮腔填塞紗條止血。對(duì)于子宮收縮不好的，還可行陰道內(nèi)同時(shí)填塞紗條壓迫止血的方法[2]。如上述方法均無效，應(yīng)盡早行子宮切除術(shù)，以免出血過多。前置胎盤可引起子宮肌層滲血，在胎兒剖宮產(chǎn)娩出后，采用手法按摩子宮壁[3]。子宮下段和子宮體分別注射縮宮劑、米索前列醇200 μg放入肛門，宮腔填塞紗條可以直接壓迫止血，以上方法都無效者在輸血同時(shí)行次全子宮切除術(shù)，可挽救產(chǎn)婦生命。搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎，嚴(yán)格把握第一次剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。加強(qiáng)經(jīng)期、孕期衛(wèi)生宣傳及產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦管理及宣教，對(duì)妊娠晚期出血，無論量多少均必須就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理。對(duì)于瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)者，術(shù)前一定要做B超，弄清胎盤附著部位，術(shù)中盡量避開原來切口，盡量避開胎盤，術(shù)前備血，術(shù)中或術(shù)后及時(shí)足量輸血，避免出血導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]薛建華.剖宮產(chǎn)大出血次全子宮切除術(shù)臨床分析[J].中華健康衛(wèi)生雜志,1998,9(1):8.

[2]王文霞.宮腔紗條填塞治療產(chǎn)后出血止血困難效果觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2008,5(30):69-70.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:26.

[4]林錦蓮.產(chǎn)后出血子宮切除10例分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,23(3):121-122.