476000 河南省商丘軍分區(qū)衛(wèi)生所 郭禮全 張雯莉

1 病例資料

例1，男，72歲，因牙齒疼痛4 h就診?；颊? h前突然出現(xiàn)左側(cè)牙齒劇烈疼痛，并伴有左側(cè)面頰和頸部放射痛。當(dāng)時(shí)曾到牙科診所就診，按牙根發(fā)炎給予消炎、止痛及局部處理，自覺癥狀稍有好轉(zhuǎn)，未引起本人的重視。4 h后在排便時(shí)上述癥狀再次出現(xiàn)，并較前明顯加劇，同時(shí)伴有心前區(qū)不適、心慌、出汗、惡心，但無胸痛、胸悶癥狀。又一次到牙科診所處理無效，轉(zhuǎn)入我所?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，糖尿病病史12年。查體：血壓140/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，痛苦表情，心率102次/min，心律整齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速，V1～V4導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QR型，ST段呈弓背向上抬高0.2～0.3 mV，T波倒置，V5～V6ST段壓低0.2 mV。急 查 心 肌 酶 ：CK 480 U/L，AST 540 U/L，LDH 286 U/L，CK-MB 112 U/L。診斷：急性前壁心肌梗死。入院后經(jīng)溶栓、擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌等治療32 d，臨床治愈出院。

例2，女，68歲，因上腹部疼痛3 h就診?；颊? h前突發(fā)上腹部疼痛，并伴有輕度惡心，但無嘔吐、腹瀉及胸部不適等癥狀。當(dāng)時(shí)曾到合作醫(yī)療點(diǎn)就診，按胃痛給予復(fù)方胃友、山莨菪堿(654-2)口服，癥狀稍有緩解。3 h后自覺腹痛癥狀較前明顯加重，并出現(xiàn)心前區(qū)不適、心慌、出汗，但無胸痛癥狀，服藥無效轉(zhuǎn)入我所?；颊呒韧懈哐獕翰∈?1年。查體：血壓170/90 mmHg，面色蒼白，表情痛苦，心率89次/min，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰，腹部平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征(-)。心電圖檢查示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型，ST段呈弓背抬高0.2～0.4 mV，T波倒置，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2 mV，T波雙向，V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。查心肌酶CK 560 U/L，CK-MB 162 U/L，AST 362 U/L，LDH 380 U/L。診斷：急性下壁心肌梗死。住院治療38 d，臨床痊愈出院。

2 討論

2.1 典型急性心肌梗死(AMI)臨床表現(xiàn) AMI是由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷導(dǎo)致的急性心肌缺血性壞死。典型的AMI表現(xiàn)為明顯而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛，休息和舌下含服硝酸甘油無效，結(jié)合典型特征性心電圖改變(持久的病理性Q波，ST段弓背向上抬高，寬而深的倒置T波)及血清心肌酶學(xué)改變，大多能早期及時(shí)診斷。本文2例誤診分別以牙痛和上腹部疼痛表現(xiàn)為主，缺乏AMI的典型表現(xiàn)。

2.2 誤診原因 AMI有典型心電圖表現(xiàn)者僅占70%～80%[1]，一部分AMI患者缺乏典型臨床表現(xiàn)和特征，早期極易被誤診和漏診，分析原因如下。

2.2.1 臨床癥狀不典型 例1為老年男性，以牙痛為首發(fā)表現(xiàn)，雖是AMI常見放射性疼痛部位，但疼痛的性質(zhì)過于劇烈，臨床較為少見，病人無胸痛、胸悶、心慌等AMI的典型表現(xiàn)，故發(fā)生早期誤診。例2為老年女性，以腹部疼痛為主要表現(xiàn)而就診，無胸痛、胸悶、心前區(qū)不適、心慌等，臨床忽略AMI的存在。文獻(xiàn)報(bào)道，在AMI中以胃腸道表現(xiàn)為主的占2.7%～17.6%，占無痛性心肌梗死的90%[2]，常見原因?yàn)樾募〔∽兇碳ひ鹈宰呱窠?jīng)對胃腸的反射作用，而出現(xiàn)腹部疼痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

2.2.2 醫(yī)生知識面狹隘 基層臨床醫(yī)生對典型臨床表現(xiàn)的AMI可以作出正確診斷，但對于臨床癥狀不典型AMI患者出現(xiàn)的少見癥狀，特別是對同癥多病出現(xiàn)的表現(xiàn)，缺乏全面、細(xì)致、系統(tǒng)的分析，知識面相對狹隘，也是造成誤診的原因。

2.2.3 忽略心電圖常規(guī)檢查 體表心電圖目前仍是早期診斷AMI常用的手段，它不僅具有對人體無創(chuàng)傷，操作簡便等特點(diǎn)，而且能指導(dǎo)醫(yī)生了解心肌梗死的演變和梗死面積的估計(jì)。本文2例老年患者，在發(fā)病的早期都未做常規(guī)心電圖檢查，因而造成了臨床誤診。

3 防范誤診措施

3.1 要重視病史和臨床癥狀 對既往有冠心病、糖尿病、高血壓等病史者，特別是老年患者，雖無典型的AMI表現(xiàn)，但如有難以解釋的腹痛、牙痛、下頜痛、上肢和肩背疼痛，且經(jīng)對癥治療癥狀不能緩解時(shí)，應(yīng)高度懷疑不典型AMI的可能，對出現(xiàn)的心律失常、低血壓，也應(yīng)考慮到AMI的可能。

3.2 及時(shí)做心電圖檢查 醫(yī)生在接診中老年患者時(shí)應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查，尤其是對癥狀與臨床不相符的老年患者，更應(yīng)常規(guī)建議做心電圖檢查，及時(shí)了解心肌供血情況，對首次心電圖檢查無明顯異常者，不應(yīng)草率否定AMI的診斷，應(yīng)考慮心電圖的演變可能，注意動(dòng)態(tài)觀察。

3.3 重視心肌酶的檢測 血清心肌酶學(xué)檢測能夠提高不典型AMI的診斷率，當(dāng)心肌損傷時(shí)所致血清心肌酶改變，對早期診斷AMI尤為重要，特別是對癥狀不典型和心電圖改變不明顯的AMI患者，通過檢測心肌酶CK-MB和特異性肌鈣蛋白T指標(biāo)變化，來提高不典型AMI的確診率，同時(shí)對指導(dǎo)臨床治療也具有重要作用。

[1]翟亞東，田福星.首發(fā)癥狀不典型的急性心肌梗死誤診分析[J].臨床薈萃，2003，18(15)：878-879.

[2]唐寶全.特殊類型心肌梗死[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：43-47.