張惠林，陳亞莉

（四川省樂山市五通橋區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川樂山 614800）

中期妊娠與早期妊娠相比，有很多不同，且引產(chǎn)比較困難，以往多采用鉗刮術(shù)或利凡諾、前列腺素、高滲鹽水等藥物引產(chǎn)[1]。因胎兒較大，這些方法容易造成近期并發(fā)癥如出血多、宮頸撕傷、子宮穿孔、流產(chǎn)不全等和遠(yuǎn)期并發(fā)癥如月經(jīng)量減少、宮頸宮腔粘連、經(jīng)血潴留甚至感染繼發(fā)不孕等[2]。我院2005年1月～2009年12月采用米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)患者93例，效果滿意，現(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者年齡14～45歲，平均28.5歲；妊娠12～16周，平均14.3周；孕次1～5次，平均3.2次；其中瘢痕子宮43例，占44.4%。B超示：胎兒正常，羊水適中，胎盤位置正常。

1.2 方法

采用米非司酮配伍米索前列醇口服，服藥前查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖及子宮附件B超，詳細(xì)體格檢查。無米非司酮、米索前列醇服藥禁忌證。

我院應(yīng)用的是上海醫(yī)藥（集團(tuán)）有限公司新華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)的米非司酮（25 mg/片）及Monsanto PLC T/A Searle生產(chǎn)的米索前列醇（商品名：喜克饋200 μg/片）。服藥方法：第1天米非司酮首劑 75 mg（7：00）； 50mg 口服（19：00）。 第 2 天米非司酮50mg（7：00）；50mg口服（19：00）。 第 3 天米非司酮 50mg（7：00）；50 mg 口服（19：00）。服藥前后 2 h 禁食。第 4 天 8：00口服米索前列醇400 μg，陰道后穹隆置米索前列醇400 μg。

2 結(jié)果

93例中72例用藥1 h后腹痛加重，2～4 h（平均3.2 h）自行脫出胎兒和胎盤，及時(shí)行清宮術(shù)。10例用藥1 h后腹痛加重，2～4 h（平均3.0 h）胎兒和胎盤掉至宮口，及時(shí)行鉗夾清宮術(shù)。只有1例，合并瘢痕子宮，用藥6 h未見胎兒和胎盤掉出，但宮口開約2.0 cm，由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師在靜脈麻醉下行鉗夾清宮術(shù)。術(shù)中出血量30～50 ml，平均37.5 ml，術(shù)后陰道出血持續(xù)3～10 d，平均7.2 d。無一例大出血、穿宮、感染、子宮破裂或?qū)m頸撕傷。

服藥副作用：惡心43例，9例嘔吐，5例口服米非司酮期間陰道少量流血。無一例腹瀉、頭痛、眩暈、腹部不適及凝血功能障礙發(fā)生。

3 討論

3.1 米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)具有重要意義

在基層，尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村婦女和青少年女性，因缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)或出于害羞心理，月經(jīng)數(shù)月未來而未引起重視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部長(zhǎng)大甚至胎動(dòng)時(shí)才到醫(yī)院就診，這樣就錯(cuò)過了最佳人工吸引流產(chǎn)時(shí)間。她們往往被采取鉗夾刮宮術(shù)，這樣人流不全、出血、感染、穿宮、宮頸宮腔粘連、經(jīng)血潴留等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害了婦女的身體健康，降低了婦女的生育功能。也有采取延長(zhǎng)孕周，經(jīng)腹穿刺羊膜腔注射利凡諾引產(chǎn)術(shù)，此法雖然安全，但延長(zhǎng)孕周增加了懷孕婦女的心理負(fù)擔(dān)，且引產(chǎn)時(shí)距往往長(zhǎng)達(dá)72 h，增加了懷孕婦女的身體痛苦，也增加了感染的機(jī)會(huì)。所以，探索一種既安全方便又能及時(shí)終止妊娠的方法無疑是此類妊娠婦女的福音。

3.2 米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的作用機(jī)制

目前在基層米非司酮配伍米索前列醇被廣泛應(yīng)用于終止早期妊娠，但因劑量較大，有一定的副作用而并沒有廣泛應(yīng)用于中期妊娠。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示米非司酮抗中孕效果顯著強(qiáng)于抗早孕效果，這是因?yàn)橹衅谌焉飼r(shí)胎盤分泌的HCG、HPL、E2、P對(duì)妊娠的正常進(jìn)行和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育具有重要作用，而且妊娠中期胎盤發(fā)育完善，因而對(duì)缺血缺氧的反應(yīng)比早孕時(shí)明顯。其次，妊娠中期孕激素主要由胎盤產(chǎn)生和分泌。所以，在妊娠中期米非司酮作用于合體滋養(yǎng)細(xì)胞的同時(shí)，更直接作用于子宮螺旋動(dòng)脈上的雌、孕激素受體，影響子宮螺旋動(dòng)脈的供血功能，使胎盤血供不足，胚胎、胎盤解體，血清P、HCG顯著下降，影響了妊娠的維持。許多研究表明，米非司酮對(duì)妊娠和非妊娠婦女的宮頸均有軟化作用，構(gòu)成宮頸主要成分的結(jié)締組織以膠原為主，米非司酮可拮抗孕酮使子宮頸膠原組織分解，并可促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素（PG）合成，使膠原合成減弱，分解加強(qiáng)，使子宮頸擴(kuò)張、軟化。米索前列醇為合成的PGE1類似物，可刺激宮頸纖維細(xì)胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對(duì)宮頸膠原加速裂解，軟化宮頸，有明顯的擴(kuò)宮頸效果[3]。應(yīng)用米非司酮后再使用米索前列醇，使宮頸擴(kuò)張、變軟作用加強(qiáng)，二者合用是一種安全、有效、非機(jī)械性子宮頸擴(kuò)張方法，已逐步取代風(fēng)險(xiǎn)性較大的鉗刮術(shù)[4-6]。

3.3 米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)安全、可行

本組病例的用藥方法，副作用發(fā)生率低，胎兒、胎盤充分缺血壞死、自行掉落，宮頸充分?jǐn)U張、變軟，不需行鉗夾擴(kuò)張宮頸，減少了機(jī)械刺激，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了手術(shù)痛苦，避免了手術(shù)損傷，降低了引產(chǎn)時(shí)和引產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了引產(chǎn)成功率，不失為基層醫(yī)院值得推廣的一種方法。

[1]王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:968.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:399.

[3]洪淑貞.米非司酮和米索前列醇協(xié)同依沙吖啶用于中期妊娠引產(chǎn)的療效觀察[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2009,164(6):360-361.

[4]曾美苑,米蘭芳,李愛賢.米非司酮配伍米索前列醇終止12-16周妊娠80例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,37(9):1100-1101.

[5]劉群香,王偉.米非司酮配伍米索前列醇在稽留流產(chǎn)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(13):56-57.

[6]陳潔.米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合中藥終止妊娠的臨床效果觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(11):85-86.