王照卿

（廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院骨科，廣西河池 546300）

骨盆骨折多由高能量損傷所致，死殘率高，其治療以往多使用保守療法，隨著影像學技術的發(fā)展及對骨盆解剖結構和生物力學的深入研究，積極主動的手術治療逐漸被應用?，F(xiàn)將骨盆骨折的診斷和治療研究進展綜述如下：

1 骨盆骨折的診斷

1.1 X線檢查

X線檢查操作簡單、方便，是診斷骨盆骨折的常規(guī)手段，檢查時應進行髂骨關節(jié)前后位、骨盆雙斜位及出口位和入口位等多個方位的骨盆影像，以減少誤診、漏診。Steven等[1]研究認為入口位能反映骨盆環(huán)的完整性及半骨盤環(huán)的前后移位情況，若顯示骶髂關節(jié)骨折和脫位、半骨盆向后或上方移位1.0 cm以上則提示半骨盆骶髂及骨間韌帶損傷；而出口位X線片在骶骨、髂骨翼、髖臼及髂恥隆突起部的骨折診斷方面更有優(yōu)勢；對于無法確定是否合并髖臼骨折和軟骨損傷時可加攝閉孔斜位及髂骨斜位。

1.2 螺旋CT重建

螺旋CT二維多平面重建（MRP）、三維重建（3D）技術是近年來逐漸發(fā)展起來的診斷技術，姚小剛等[2]認為螺旋CT及MRP技術能精確顯示骨盆解剖結構，同時準確反映骨折部位、移位及脫節(jié)情況，20例患者診斷出31處髖臼骨折及6處關節(jié)分離、脫位。MPR圖像特點是從冠狀、矢狀或任意斜面逐層觀察骨盆，分辨率極高，甚至可以作為骨盆前環(huán)、后環(huán)骨折的“金標準”[3]。3D CT重建圖像只能觀察骨質表面，無法深入骨折內部細節(jié)損傷，但其在顯示骨盆環(huán)骨折空間移位方式和旋轉畸形方面具有獨特優(yōu)勢[4]。隨著影像學技術的不斷進步，螺旋CT廣泛用于骨盆骨折的診斷，并為治療提供了客觀的依據(jù),其表面輪廓重建和容積性重建技術可獲得多平面重建圖像，以及任意角度旋轉的3D立體圖像，極大地降低了漏診率。

1.3 影像學診斷方法對比

謝麗鋒[5]報道骨盆骨折病例29例先后采用X線、CT常規(guī)掃描和螺旋CT掃描三種方法進行檢查，其中，X線檢出骨折部位73處，漏診15處，CT常規(guī)掃描為82處和6處，而螺旋CT掃描則檢出88處，無漏診，結果顯示螺旋CT掃描能明顯提高診斷率。Hufner等[6]報道約有1/3的骨盆損傷患者X線片結果需要CT掃描資料進行修正診斷。任磊等[7]分析25例骨盆患者的完整X線片和螺旋CT影像資料，發(fā)現(xiàn)X線診斷與最終診斷一致11例 （44%），而螺旋 CT檢查14例（56%），認為在骶骨、髖臼骨折和骶髖關節(jié)脫位方面診斷率螺旋CT更有優(yōu)勢。目前多數(shù)學者認為X線檢查是骨盆骨折最基本的常規(guī)檢查方法，對于嚴重的骨盆骨折，應及時進行CT常規(guī)掃描，而螺旋CT掃描則是未來骨盆骨折的發(fā)展方向，能更好地指導臨床診斷和治療。

2 前期急診處理

嚴重的骨盆骨折患者常合并失血性休克或臟器損傷等并發(fā)癥，早期應及時采取緊急措施，急診的原則為：首先救治危及生命的失血性休克及內臟損傷等并發(fā)癥，再處理骨盆骨折，發(fā)生實質性臟器損傷或臟器破裂時，均應在抗休克的基礎上快速、及時、有效地治療[8]。采取正確的止血措施是嚴重骨盆骨折急診處理的關鍵，胡章明等[9]應用髂內動脈栓塞術治療骨盆骨折導致動脈破裂引發(fā)的大出血取得良好的療效，認為患者在經(jīng)大量輸血、補液后血壓仍然持續(xù)下降、骨盆骨折整復后患側足背動脈搏動仍較弱、后腹膜血腫、腰背部血腫迅速增大及開放的傷口難于止血的情況下可行髂內動脈栓塞術。另有報道骨盆夾或骨盆穩(wěn)定器或外固定架臨時固定骨盆是有效止血和緩解疼痛的措施[10]。

3 后續(xù)治療

3.1 保守治療

保守治療的特點是安全、可靠，可早期應用。常用治療方法主要有骨盆懸吊牽引、股骨髁上牽引和手法復位等。鐘泳堅等[11]采用三維牽引方法（包括矢向：骨盆懸吊牽引；縱向：沿股骨干縱軸的牽引；橫向：經(jīng)股骨上端的側方）牽引治療不穩(wěn)定型骨盆骨折30例取得良好效果；但保守治療具有并發(fā)癥多、致殘率高、下肢短縮畸形等缺點，因此,保守治療一般只用于以下幾類骨折[12]：A型骨折、移位＜2.5 cm的B1型骨折和一側前后環(huán)骨折的B2型骨折。

3.2 外固定架治療

外固定架是用連接棒將固定于髂骨嵴兩側中的幾個螺紋針的針夾連為一體，達到固定骨盆環(huán)的效果。骨盆骨折盡早使用外固定架進行治療,可穩(wěn)定盆腔內壓，控制骨盆容積和穩(wěn)定骨折復位而減少出血。葉添生等[13]提出外固定架治療骨盆骨折的適應證包括急診處理所有的不穩(wěn)定性骨折、B型骨折及部分骨盆傷側前后側結構受破壞的C型骨折。孫魯偉等[14]在常規(guī)的外固定架基礎上對髂骨螺釘植入操作方法和支架連接方式進行改進，將螺釘固定于髂嵴中間，結果18例骨盆骨折患者術后疼痛顯著緩解，療效良好。

3.3 內固定治療

內固定手術治療骨盆骨折尤其是垂直不穩(wěn)定骨盆骨折在效果及減少并發(fā)癥等方面優(yōu)于保守療法。內固定手術治療一般是在休克有效糾正、生命體征穩(wěn)定、全身狀況改善后進行。王海章等[15]認為單純固定前、后環(huán)均不能取得滿意效果，骨盆前、后環(huán)同時固定才能使骨盆環(huán)呈幾何穩(wěn)固結構，獲得最大的穩(wěn)定。唐春暉等[16]采用恥骨聯(lián)合上弧形切口重建鋼板螺釘內固定恥骨支骨折、聯(lián)合分離者15例，骨折愈合良好，骨盆環(huán)無畸形，臨床效果滿意。孫換強等[17]以微創(chuàng)經(jīng)皮內固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折，先用空心釘經(jīng)皮固定恥骨上支，再用空心釘經(jīng)皮固定骶髂損傷、骶骨縱形骨折及髂骨后部的縱形骨折，患者骨愈合良好。內固定治療法是治療不穩(wěn)定骨盆骨折實用、有效的方法，但存在創(chuàng)傷大、風險大、技術條件要求高的缺點，臨床應用受到一定的限制。

4 分析與展望

綜上所述，骨盆骨折損傷嚴重、并發(fā)癥多，死亡率高，對于穩(wěn)定型骨盆骨折可選擇保守療法治療，不穩(wěn)定型骨折則可考慮使用內固定或內固定與外固定架相結合治療，同時在減少創(chuàng)傷、并發(fā)癥及死亡率等方面還有很多需要解決的問題，有待更進一步的研究。以CT為引導的內固定技術為研究者提供了新的研究方向，而傳統(tǒng)C形臂X線機透視技術將受到挑戰(zhàn)。

[1]Steven AO,Andrew NP.Assesssment of pelvic ring stability after injury[J].Clin Orthop,1996,329:15.

[2]姚小剛,蔣奕,陳伯超,等.螺旋CT及多平面重建技術在骨盆骨折診斷與治療中的應用[J].成都醫(yī)藥,2002,28(4):207-208.

[3]Taguchi K,Anno H.Hight temporal resolution for multislice helical computed tomography[J].Med Phys,2000,27(5):861-872.

[4]練旭輝,陳忠,葉文欽,等.螺旋CT三維及多平面重建在骨盆骨折中的臨床應用[J].中國醫(yī)學影像技術,2005,21(5):763.

[5]謝麗鋒.骨盆骨折的各種影像學檢查方法對比分析[J].臨床醫(yī)學,2009,29(11):84.

[6]Hufner T,Geerling J,Gansslen A,et al.Computer assisted surgery for pelvic injuries[J].Chirury,2004,75(10):961-966.

[7]任磊,范磊,孫永青.128層螺旋CT在骨盆骨折診斷與治療中的價值[J].實用骨科雜志,2008,14(4):197-199.

[8]張龍君,任培土,葉鋒,等.嚴重骨盆骨折的急診治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(8):627.

[9]胡章明,姚宜斌,汪國祥,等.骨盆骨折大出血的急診動脈栓塞治療[J].生物醫(yī)學工程與臨床,2009,13(5):413.

[10]Bellabarba C,Ricci WM,Bolhofner BR.Distraction external fixation in lateral compression pelvic fractures[J].JOrthop Trauma,2006,20(1):7.

[11]鐘泳堅,丘青中,李豫明.三維牽引治療不穩(wěn)定型骨盆骨折30例[J].陜西中醫(yī),2010,31(1):59.

[12]荊建新,陳代全,趙天禮,等.不穩(wěn)定骨盆骨折的內固定治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(1):81.

[13]葉添生,張平,張寅權,等.外固定架在嚴重骨盆骨折救治中的應用[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(5):749.

[14]孫魯偉,任志富,李垂青,等.改良三維骨盆外固定架對不穩(wěn)定性骨盆骨折疼痛的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):75.

[15]王海章,吳文元,魏金棟,等.經(jīng)皮內固定治療骨盆環(huán)損傷[J].中國骨傷,2009,22(4):305.

[16]唐春暉,倪衛(wèi)東,高仕長.盆環(huán)重建內固定治療骨盆C型骨折[J].重慶醫(yī)科大學學報,2009,34(11):1612.

[17]孫換強,孔建中,郭曉山.空心釘經(jīng)皮微創(chuàng)內固定技術治療骨盆環(huán)損傷的療效評價[J].中國骨傷,2008,21(7):536.