張惠玲，李海英，譚 萌

（深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518110）

胎盤早剝是嚴重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命的妊娠晚期并發(fā)癥[1]，其預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷和及時治療，但對于不典型病例臨床往往誤診或漏診。本研究就我院2000年1月～2006年12月65例誤診及漏診病例進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2000年1月～2006年12月共收治胎盤早剝106例，其中誤診及產(chǎn)前漏診的胎盤早剝65例，年齡19～42歲，孕周28～42周，初產(chǎn)婦 18例。

1.2 方法

對本組65例不典型胎盤早剝病例誤診及漏診原因進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 誤診率及漏診率

我院2000年1月～2006年12月共收治胎盤早剝106例，誤診31例，誤診率為29.24%；漏診34例，漏診率為32.07%。

2.2 誤診、漏診原因

2.2.1 發(fā)病誘因 把本組病例設(shè)為觀察組，入院確診者設(shè)為對照組。觀察組有明顯誘因者占61.5%，以催產(chǎn)素引產(chǎn)或催產(chǎn)為主；對照組有明顯誘因者占75.6%，以妊高征為主。

2.2.2 臨床癥狀與體征 漏診的34例均為產(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)，其中催產(chǎn)素催產(chǎn)病例表現(xiàn)為宮縮強，胎心監(jiān)護提示基線幅度大，或多發(fā)輕度變異減速，活躍期進展迅速，總產(chǎn)程＜5 h。誤診的31例均表現(xiàn)為妊娠晚期持續(xù)性或間歇性陰道出血，量少于月經(jīng)，暗紅色或鮮紅色，輕微腹痛、腰酸或腹脹，無板樣腹及腹部壓痛，B超提示胎盤位置正常，無異型胎盤及胎盤后低回聲反射，1例B超下見胎盤前低回聲反射，窺器下排除宮頸病變所致出血。在保胎治療或待產(chǎn)過程中出血增加，多于月經(jīng)量，再次行B超檢查，提示胎盤邊緣與宮壁間低回聲區(qū)。2例便秘者因排便后陰道少量出血及腰酸入院，入院B超無異常，入院后再次排便時發(fā)生陰道大出血診斷為胎盤早剝行剖宮產(chǎn)，病程3～7 d。1例B超提示胎盤前低回聲反射，誤診為胎兒畸形，入院6 h后復(fù)查B超，提示暗區(qū)增大，診斷為胎盤胎兒面出血，行剖宮產(chǎn)。

2.2.3 胎盤早剝面積 胎盤早剝面積＜1/3，多為胎盤邊緣剝離，胎盤前出血者為胎盤胎兒面出血，催產(chǎn)素引產(chǎn)、催產(chǎn)病例中為小剝離面。

2.2.4 總出血量 總出血量＜500ml，僅胎盤胎兒面出血達800ml。

2.2.5 胎盤附著部位 入院B超提示前壁14例，后壁45例，側(cè)壁6例。

2.3 妊娠結(jié)局

誤診病例孕周＞34周者在確診后陰道分娩7例，剖宮產(chǎn)20例；＜34周4例，轉(zhuǎn)院治療。漏診病例陰道分娩23例，剖宮產(chǎn)11例。

2.4 母嬰預(yù)后

無一例孕產(chǎn)婦死亡。早產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率增加，死胎2例；新生兒輕度窒息1例，重度窒息3例，未做圍生兒死亡率統(tǒng)計。

3 討論

胎盤早剝的臨床特征差異很大，主要依據(jù)胎盤附著的部位、剝離的程度及部位，B超診斷率僅為25%。典型的胎盤早剝診斷并不難，但不典型胎盤早剝病例占多數(shù)，因為臨床特征不典型，故妨礙早期診斷[2-3]。從以上資料看，誤診及漏診原因主要有以下幾種：

3.1 誘因不明確

缺乏妊高征、外傷等明顯誘因，胎膜早破和羊水過多均不具特異性，B超診斷率僅約為25%。

3.2 癥狀不典型[4-5]

誤診及漏診病例無典型的癥狀和體征，早剝面積小，出血量不多，B超下胎盤后無液區(qū)，也是誤診和漏診的原因。僅少數(shù)表現(xiàn)為少量陰道出血伴或不伴腹脹或腰酸，極易與先兆早產(chǎn)混淆。本組有16例少量陰道流血伴腹脹，B超未見胎盤后液性暗區(qū)，按先兆早產(chǎn)治療無效，數(shù)日后陰道出血增加復(fù)查B超，提示胎盤邊緣早剝，面積不大，系邊緣蛻膜出血。故對無原因的早產(chǎn)，當抑制宮縮無效或陰道流血增多時，應(yīng)考慮有胎盤早剝的可能，及時復(fù)查B超即能發(fā)現(xiàn)異常。對診斷為先兆臨產(chǎn)的病例，持續(xù)月經(jīng)量樣陰道出血也要考慮胎盤早剝，往往是小面積的早剝顯性出血。值得注意的是，性生活后陰道出血和便秘者用力排便后陰道出血的患者要動態(tài)觀察，并及時復(fù)查B超，早期診斷。

3.3 胎盤附著于子宮后壁[6-10]

由于胎盤早剝后積血的刺激，可表現(xiàn)為明顯的腹痛，尤其剝離部位的疼痛。附著于后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，可能僅表現(xiàn)為腰酸或深部盆腔的持續(xù)性疼痛，此種情況易被忽略。

3.4 產(chǎn)程進展快

產(chǎn)程進展快是漏診原因之一。宮縮過強、過頻，總產(chǎn)程＜5 h，尤其是活躍期進展迅速，要警惕存在胎盤早剝的可能。在使用催產(chǎn)素催產(chǎn)發(fā)生早剝的15例中，有5例產(chǎn)程中有少量陰道出血，但是均有胎心監(jiān)護顯示基線幅度大或多發(fā)輕度變異減速，3例因?qū)m縮過強，胎心監(jiān)護出現(xiàn)重度變異減速，診斷為胎兒窘迫，用硫酸鎂抑制宮縮后行剖宮產(chǎn)，胎盤剝離1/3，表現(xiàn)為多處剝離。因此，在使用催產(chǎn)素催產(chǎn)時，應(yīng)嚴格規(guī)范操作，持續(xù)胎心監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)問題，重要的是避免發(fā)生胎盤早剝。

3.5 胎盤胎兒面出血

因臨床上非常少見，常被誤診為胎兒內(nèi)臟畸形或內(nèi)臟外翻。本組1例，孕38+3周，第2胎，腹脹及陰道少量出血，無板樣腹及腹部壓痛，入院B超提示胎盤前低回聲區(qū)6 cm×4 cm，前側(cè)壁胎盤，考慮胎兒畸形、內(nèi)臟外翻。陰道間斷性少量出血，暗紅色，持續(xù)胎心監(jiān)護無異常。6 h后復(fù)查B超，提示低回聲區(qū)增大，考慮胎盤胎兒面出血，行剖宮產(chǎn)。術(shù)中檢查胎盤，胎兒面胎膜與胎盤分離1/3，達胎盤邊緣，凝血塊400 g，胎盤母體面無陳舊壓跡。故對有胎盤前低回聲反射的病例要動態(tài)觀察B超，可以幫助早期診斷，避免母兒出現(xiàn)不良結(jié)局。

臨床工作中，要注意早剝的一些征象，對有陰道出血者應(yīng)與先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)鑒別，宮縮強并活躍期進展迅速者要高度重視胎盤早剝的發(fā)生，動態(tài)觀察B超、反復(fù)檢查、重視患者的主訴，可提高早期診斷率。

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