萬(wàn)翠仙，陸映屹

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，云南昆明 650101）

脊柱骨析是臨床常見脊柱疾患，需行手術(shù)治療以恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)并重建脊柱穩(wěn)定性。近年來(lái)隨著材料學(xué)、生物力學(xué)等研究及臨床應(yīng)用的深入，后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)有了較大發(fā)展和改進(jìn)，是目前治療胸腰椎骨折較常用的技術(shù)[1]。在脊柱骨折中，2個(gè)或者2個(gè)以上相鄰或非相鄰節(jié)段脊柱骨折和（或）脊柱骨折合并脫位，稱之為復(fù)雜脊柱骨折[2]。此類型骨折絕大多數(shù)由較大暴力所致，例如：高空墜落、交通事故傷等，較單純一個(gè)節(jié)段的脊柱骨折較易傷及脊髓，易發(fā)生顱腦、臟器等合并傷，護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生各種護(hù)理并發(fā)癥，例：壓瘡、脊髓損傷加重等。我科在1998～2004年共收治102例患者，經(jīng)醫(yī)生積極治療和護(hù)士細(xì)致周到的護(hù)理，獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組102例患者。男62例，女40例；年齡24～67歲，平均32.3歲。致傷原因：墜落傷50例，交通事故傷36例，其他16例。脊柱骨折脫位44例，多節(jié)段脊柱骨折45例，二者皆有13例。腰椎脊髓損傷56例，胸椎34例，胸腰段12例。就診時(shí)神經(jīng)功能評(píng)分按照FrankeL分級(jí)：A級(jí)22例，B級(jí)36例，C級(jí)30例，D級(jí)10例，E級(jí)4例。

1.2 手術(shù)方法

70例 采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，對(duì)其中48例有神經(jīng)損傷者同時(shí)行椎板減壓；32例采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，同時(shí)前路減壓、植骨固定。全部病例均行后外側(cè)植骨融合，20例加椎體間植骨融合。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸

術(shù)后有52例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3年零2個(gè)月。FrankeL分級(jí)改善1級(jí)者26例，2級(jí)16例，3級(jí)8例，無(wú)改善2例。未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型神經(jīng)障礙者。

1.4 護(hù)理

1.4.1 術(shù)前護(hù)理

1.4.1.1 生命體征及意識(shí)的觀察 患者入院后立即給心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征變化，視病情每小時(shí)或者每30分鐘測(cè)量1次，SpO2＞90%，若血壓下降或者是血壓平穩(wěn)但患者有煩燥的表現(xiàn)，應(yīng)警惕有內(nèi)臟損傷、休克的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予積極的處理，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)變化，預(yù)防顱腦損傷。

1.4.1.2 心理護(hù)理 患者受傷較突然且有很大一部分患者伴有神經(jīng)的損傷，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，應(yīng)主動(dòng)和患者溝通交流，給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)。對(duì)于截癱的患者盡量不要在患者面前說“癱瘓”等字眼，以減少對(duì)患者不必要的刺激。同時(shí)還應(yīng)積極地向患者介紹同種疾病的治愈情況，增強(qiáng)患者的自信心，使其情緒穩(wěn)定，積極配合手術(shù)治療。

1.4.1.3 預(yù)防壓瘡 向患者講述絕對(duì)臥床休息的重要性，患者可采取平臥和側(cè)臥位交替，側(cè)臥時(shí)側(cè)臥45°即可。翻身時(shí)一定是2名護(hù)士進(jìn)行，保持軸心位翻身，避免扭曲脊柱和傷椎，加重疼痛和脊髓損傷。每天用紅花酒精按摩尾骶、內(nèi)外踝、足跟等骨突出處，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

1.4.1.4 觀察脊髓神經(jīng)功能 觀察并記錄損傷部位以下肢體感覺活動(dòng)情況，為醫(yī)生治療提供依據(jù)。

1.4.1.5 盡早制訂出康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，早期預(yù)防關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮。

1.4.2 術(shù)后護(hù)理

1.4.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后平臥6 h以壓迫止血，有些固定牢靠未植骨的患者平臥4 h即可翻身，翻身時(shí)仍需保持軸心位翻身，側(cè)臥時(shí)盡量側(cè)臥90°。一方面能很好地預(yù)防壓瘡，另一方面能更好地引流傷口血液。

1.4.2.2 生命體征的觀察 術(shù)后24 h給心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，預(yù)防血容量不足等原因?qū)е碌难獕合陆怠＝o低流量吸氧6～12 h，血氧飽和度維持在90%以上。

1.4.2.3 傷口及負(fù)壓引流管護(hù)理 傷口有滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換傷口敷料，保持敷料干燥。妥善固定負(fù)壓引流管，保持負(fù)壓引流通暢，負(fù)壓球處于負(fù)壓狀態(tài)，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉負(fù)壓引流管，引起傷口疼痛，當(dāng)患者只能耐受側(cè)臥45°時(shí)，可用軟毛巾包裹負(fù)壓引流管靠傷口端，包一層即可，可減少負(fù)壓引流管對(duì)皮膚的刺激，增強(qiáng)患者舒適感。

1.4.2.4 呼吸道管理 術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸及吹氣球預(yù)防肺不張。有痰液時(shí)指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法，利于痰液咳出。當(dāng)痰液黏稠不易咳出時(shí)，可給沐舒坦霧化吸入，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。高位胸椎骨折患者有可能損傷脊神經(jīng)，引起呼吸困難甚至呼吸停止，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道管理[3]。

1.4.2.5 功能鍛煉 患者術(shù)后臥床6～8周以上，根據(jù)骨折恢復(fù)及植骨融合的情況在腰圍保護(hù)下逐步做起，適應(yīng)后才能離床活動(dòng)。對(duì)于無(wú)截癱的患者術(shù)后1 d即指導(dǎo)其在平臥時(shí)進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，在側(cè)臥位時(shí)做下肢的后伸練習(xí)，預(yù)防神經(jīng)根粘連。同時(shí)還應(yīng)積極進(jìn)行股四頭肌收縮活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)等，預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。合并截癱的患者要被動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉按摩、熱敷等，并注意觀察肢體的感覺活動(dòng)情況以便及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方法。

1.4.2.6 并發(fā)癥預(yù)防 ①預(yù)防腹脹及便秘。由于手術(shù)和創(chuàng)傷直接或間接地?fù)p傷支配消化道的植物神經(jīng)，可出現(xiàn)腹脹、便秘等消化道癥狀[4]。應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食蔬菜、新鮮水果及含纖維素類食物，減少食生、冷、產(chǎn)氣的食物。養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，必要時(shí)可用番瀉葉或開塞露通便。對(duì)大便失禁的患者，給予高纖維飲食及足夠的水分，依患者習(xí)慣在某一餐前給輕瀉劑，每天固定時(shí)間訓(xùn)練，避免患者3 d不解大便[5]。②預(yù)防泌尿系感染。在進(jìn)行留置尿管和膀胱沖洗等操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并鼓勵(lì)患者多喝水，我們采取早期夾閉導(dǎo)尿管的方法訓(xùn)練膀胱收縮功能，每2～4小時(shí)定時(shí)放尿1次，當(dāng)膀胱功能逐漸恢復(fù)時(shí)，告知患者尿急時(shí)再放尿。盡可能早期拔除導(dǎo)尿管，以減少感染幾率。

2 結(jié)果

術(shù)后52例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～4年。Frankel分級(jí)改善1級(jí)者26例，2級(jí)者16例，3級(jí)8例，無(wú)改善2例。未出現(xiàn)各種并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)雜胸、腰椎骨折創(chuàng)傷較重，給患者及家屬帶來(lái)很大的打擊，患者往往不能接受，易產(chǎn)生激動(dòng)、恐懼等心理，護(hù)士應(yīng)高度重視，早期進(jìn)行心理疏導(dǎo)。嚴(yán)密觀察有無(wú)顱腦、內(nèi)臟損傷等合并傷的存在。術(shù)后積極預(yù)防壓瘡、肺部感染、神經(jīng)根粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等護(hù)理并發(fā)癥是患者安全和早日康復(fù)必不可少的條件。

[1]楊學(xué)軍,霍洪軍,肖宇龍,等.后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合同種異體骨移植治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23(5):521.

[2]解京明,張穎,王大興,等.胸腰椎復(fù)雜脊柱骨折的外科策略[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,27(3):215.

[3]李中梅.爆裂型胸腰椎骨折經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理[J].中外醫(yī)療,2008,10(10):58.

[4]何藝嬌，沈麗濱.椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的術(shù)后護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007,24(5):587.

[5]匙靜麗,朱紹鳳,朱春艷.胸腰椎骨折患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(8):731.