徐長(zhǎng)榮，杜 江，姜燦紅

（吉林吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132021）

風(fēng)濕性心臟病（簡(jiǎn)稱風(fēng)心?。┦浅Ｒ?jiàn)的一種心臟病，是風(fēng)濕病變侵犯心臟的后果，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全，患者中女多于男。受損的瓣膜以二尖瓣為最常見(jiàn)，也可以幾個(gè)瓣膜同時(shí)受累，稱為聯(lián)合瓣膜病變。由于瓣膜炎癥反復(fù)發(fā)作，瓣膜增厚并縮短、粘連和纖維化造成瓣膜關(guān)閉不全和狹窄。隨著現(xiàn)代人生活壓力的增加，風(fēng)心病的發(fā)病率普遍增高，所以在進(jìn)行風(fēng)心病雙瓣膜置換手術(shù)時(shí)，要對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)制訂嚴(yán)格的方案并加強(qiáng)對(duì)患者的觀察。同樣，雙瓣膜置換術(shù)的麻醉亦很重要，以下筆者對(duì)我院40例患者進(jìn)行研究分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，其中，男10例，女30例；平均年齡35～62歲；心胸比例0.50～0.89；心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。風(fēng)濕性二尖瓣病、主動(dòng)脈瓣病變聯(lián)合38例，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病變2例。合并心房纖顫30例、心室肥厚15例、肺動(dòng)脈高壓28例。

1.2 麻醉前用藥

術(shù)前晚口服安定10mg，術(shù)前30min肌注嗎啡0.1～0.2mg/kg，東莨菪堿0.06 mg/kg，入室后局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管。

1.3 麻醉誘導(dǎo)

咪唑安定 0.05～0.10 mg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg 誘導(dǎo)插管。

1.4 麻醉維持

丙泊酚 1～5 μg/ml、 瑞芬太尼 2～6 ng/ml行 TCI靶控維持，遇到切皮、劈胸骨、體外循環(huán)開(kāi)始前、關(guān)胸及時(shí)加深麻醉，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉過(guò)程趨于平穩(wěn)。間斷推注芬太尼，芬太尼總量 30～40 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1mg/（kg·h）。 全程監(jiān)測(cè) ECG、MAP、CVP、SpO2、ACT、血?dú)夥治?、離子、體溫、尿量。劈胸骨后給予肝素400 U/kg，ACT＞480 s，可進(jìn)行體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。CPB中維持MAP 50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間，必要時(shí)可用丙泊酚，芬太尼，安定，苯腎調(diào)控血壓，術(shù)中復(fù)溫 時(shí)持續(xù)泵入多巴胺2～3μg/（kg·min），硝酸甘油0.1～0.2μg/（kg·min），心臟復(fù)跳后根據(jù)情況使用血管活性藥物和正性肌力藥物支持循環(huán)，常規(guī)安置臨時(shí)起搏器。

1.5 體外循環(huán)

機(jī)器采用德國(guó)JOSTRA機(jī)，選用進(jìn)口膜式氧合器，體外循環(huán)降至中低溫（25～28℃），停跳液采用高鉀含血冷停跳液，每間隔30 min灌注1次。

2 結(jié)果

大多數(shù)患者在麻醉期間心率血壓維持滿意，少數(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血壓明顯下降的用血管加壓藥（正腎或苯腎）4～8 μg處理，術(shù)中全程用全憑靜脈麻醉。30例心臟自動(dòng)復(fù)跳，10例需電擊除顫復(fù)跳。全組在復(fù)溫前給予多巴胺 2～3 μg/（kg·min），硝酸甘油 0.5～2.0 μg/（kg·min）。 復(fù)跳后給予多巴胺+多巴酚丁胺 3～10 μg/（kg·min），硝酸甘油 0.5～2.0 μg/（kg·min），必要時(shí)給予腎上腺素 0.01～0.02 μg/（kg·min）支持循環(huán)功能，術(shù)后送ICU支持呼吸循環(huán)功能，除1例術(shù)后1個(gè)月死于腦梗死外，其余均治愈出院。

3 討論

心臟瓣膜病變的共同點(diǎn)是：跨瓣膜血流異常使心臟的壓力或容量負(fù)荷增加，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致心輸出量下降，雖然不同的瓣膜（如二尖瓣或主動(dòng)脈瓣）和不同的病變性質(zhì)（如狹窄或關(guān)閉不全）有不同的病理生理改變，但最終都將使有效的心排出量降低。麻醉管理原則：在圍術(shù)期避免加重已經(jīng)異常的容量和（或）壓力負(fù)荷，利用和保護(hù)機(jī)體的各種代償機(jī)制，盡量維持有效的前向心排出量，盡可能減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前處理的重點(diǎn)是改善患者的心臟功能[1]。因此，筆者的麻醉誘導(dǎo)及整個(gè)轉(zhuǎn)機(jī)前的所有用藥及處理原則是保持適當(dāng)心率，維持有效的心排出量，術(shù)中、術(shù)后適量給予血管活性藥物支持循環(huán)。手術(shù)的瓣膜病患者都有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變和心功能損傷，由于術(shù)前心功能差，應(yīng)選用起效快、麻醉鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)[2]。本組用對(duì)心肌抑制輕微的咪唑安定、芬太尼積極支持心泵、補(bǔ)充血容量和糾正血液稀釋有助于迅速穩(wěn)定循環(huán)功能[3]。同時(shí)術(shù)后拔管不宜過(guò)早，本組術(shù)后循環(huán)支持1～4 d，減少低心排發(fā)生，呼吸支持20～48 h，以維持良好通氣和血氧飽合度[4]。患者送入ICU后，要重視心肺功能支持治療。全部采用高鉀含血冷停跳液的灌注方法（晶體液與血液比例為1∶4），使心臟停搏于有氧環(huán)境，心肌細(xì)胞無(wú)氧酵解降低，減輕心肌缺血再灌注損傷[5]。心臟復(fù)蘇后輔助循環(huán)時(shí)間要足夠，一般認(rèn)為要達(dá)到主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的1/3～1/2[6]，灌注量必須逐漸減少。

綜上所述，經(jīng)過(guò)術(shù)前嚴(yán)格改善心功能治療，重視手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、麻醉及體外循環(huán)技術(shù)良好，術(shù)后重視心肺功能支持治療等多方面的綜合處理可降低圍術(shù)期死亡率。

[1]張寶仁,朱家麟,郝家華,等.聯(lián)合瓣膜病680例外科治療經(jīng)驗(yàn)[J].中華外科雜志,1994,32(6):325-328.

[2]王新會(huì),王祖謙,黃志業(yè),等.咪唑安定和羥丁酸納用于瓣膜置換術(shù)麻醉的誘導(dǎo)[J].中華麻醉學(xué)雜志,1998,18(1):48.

[3]招偉賢,梁?jiǎn)⒉?葉小平,等.體外循環(huán)結(jié)束后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1997,13(1):73.

[4]孫大金,徐守春.心血管麻醉和術(shù)后處理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:147-148.

[5]龍村.體外循環(huán)手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:219.

[6]陳忠堂.圍術(shù)期的心肌保護(hù)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),1985,6(2):173.