馬洪山,武 琦,白如冰

歷經(jīng)3次更新和修訂后,美國心臟病協(xié)會學會、美國心臟協(xié)會、北美心律協(xié)會(ACC/AHA/HRS)于2008年再次發(fā)布新的器械治療指南,參與更新此次指南的專家包括器械治療、隨訪領(lǐng)域、心血管治療內(nèi)外科、倫理學及社會經(jīng)濟學方面。適應(yīng)證分類及證據(jù)級別仍同以往。

1 2008年竇房結(jié)功能不良的起搏治療適應(yīng)證[1]

Ⅰ類:記錄到癥狀性心動過緩的竇房結(jié)功能障礙患者,包括經(jīng)常出現(xiàn)導致癥狀的竇性停搏(證據(jù)水平C級)[2-4]。有癥狀的變時性不全者(證據(jù)水平C級)[5-6]。由于某些疾病必須使用某類藥物,而這些藥物又可引起竇性心動過緩產(chǎn)生癥狀者(證據(jù)水平C級)。

Ⅱa類:竇房結(jié)功能障礙導致心率＜40/min,盡管未記錄到癥狀與心動過緩之間存在明確證據(jù)(證據(jù)水平C級)[7-9]。有不明原因暈厥者,臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)房結(jié)功能障礙者(證據(jù)水平C級)[10,11]。

Ⅱb類:清醒狀態(tài)下心率低于 40/min,但癥狀輕微者(證據(jù)水平C級)[3-5,7-9]。

Ⅲ類:無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者(證據(jù)水平C級)。雖有類似心動過緩癥狀,但已經(jīng)證實發(fā)作時無心動過緩(證據(jù)水平C級)。由于服用非必須應(yīng)用的藥物導致的癥狀性心動過緩(證據(jù)水平C級)。

2 竇房結(jié)功能不良(SND)

是指竇性心律存在非生理性變化。竇房結(jié)功能不良包括竇房結(jié)自律性和竇房傳導紊亂。心律失常表現(xiàn)為,不適宜性竇性心動過緩;竇性停搏(表現(xiàn)為竇房結(jié)自律性下降或竇房阻滯);間歇性緩慢竇性心律失常和異位快速性心律失常;竇性心動過緩可能是相對的,而不是絕對的,表現(xiàn)為雖然竇性心律,但變時功能不良。病因:缺血、炎癥、退行性變、低體溫、嚴重電解質(zhì)紊亂、藥物、迷走張力增高、外科手術(shù)等。

竇房結(jié)功能不良有多種不同表現(xiàn)形式,如何找到敏感性高,特異性強的診斷依據(jù)是臨床工作的重點。

2.1 Ⅰ類適應(yīng)證第一條 錄到癥狀性心動過緩的竇房結(jié)功能障礙患者,包括經(jīng)常出現(xiàn)導致癥狀的竇性停搏。竇性心動過緩和竇性停搏在正常個體也很普遍,特別是睡眠期間或其他迷走神經(jīng)張力增高的期間。記錄到心動過緩,應(yīng)明確病因,注意指南強調(diào)癥狀重要性。對于心動過緩證據(jù)的捕捉,由于癥狀通常短暫或間歇發(fā)生,竇性心動過緩和竇性停搏很少在常規(guī)心電圖檢查中表現(xiàn)出來,而Holter連續(xù)記錄24 h功能,使其檢出率增高。但早期研究中對已知為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者使用Holter記錄,敏感性僅為60%～75%。隨著植入型動態(tài)心電圖、遠程心電監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用,逐漸證實長期動態(tài)心電圖記錄或電話事件記錄對于捕捉有癥狀者常是需要的。

2.2 Ⅰ類適應(yīng)證第二條 有癥狀的變時性不全者。變時性功能不良定義為,隨機體代謝變化,竇性心率能相應(yīng)變化功能,是自主神經(jīng)對竇房結(jié)調(diào)節(jié)的結(jié)果。變時性功能不全時目前仍沒有建立起一個單一診斷標準來指導治療,已經(jīng)提出了許多不同的方案來定量化對運動反應(yīng)不充分的生理心率,并且很多臨床醫(yī)師會認為最大運動量時心率不能到最大預測心率(220-年齡)的80%[12],是心率反應(yīng)不良的表現(xiàn),然而,沒有一種方法得到臨床證實有效,并且患者運動的最佳反應(yīng)對標準化評估可能特異性太大。運動后最大心率值亦作為一個診斷標準在使用,具體標準為＜120/min考慮存在變時性功能不全。故目前對于懷疑變時性功能不全的病例,運動負荷心電圖仍為優(yōu)先考慮檢查。

2.3 Ⅰ類適應(yīng)證第三條 由于某些疾病必須使用某類藥物,而這些藥物又可引起竇性心動過緩產(chǎn)生。藥物治療存在矛盾,如改善心力衰竭預后,冠心病癥狀控制,快速心律失常均需使用β受體阻滯劑。竇房結(jié)功能不良,表現(xiàn)為慢-快綜合征,且治療路徑明確。近年來研究發(fā)現(xiàn)[13],快-慢綜合征平時竇房結(jié)功能檢查均提示正常,陣發(fā)性心房顫動后表現(xiàn)出嚴重竇性停搏、竇性心動過緩或竇房阻滯。隨著新治療理念及實踐引入,對竇房結(jié)病變進一步認識,傳統(tǒng)植入心臟起搏器結(jié)合抗心律失常藥物治療格局已被打破。對成功消融后的陣發(fā)性心房顫動,進一步評價竇房結(jié)功能,必要時行心臟起搏器置入,上述治療方案迄今為止沒有大規(guī)模臨床報道,但已逐漸得到認可[14]。

2.4 Ⅱ類適應(yīng)證 嚴重竇房結(jié)功能障礙明確心率標準,心率＜40/min(1998年指南＜35/min,2002年指南＜40/min),癥狀指導是否傾向起搏器治療。對于急性竇房結(jié)功能不良癥狀易識別。而慢性癥狀如乏力、記憶力減退、頭暈等容易被忽視,故應(yīng)詳細詢問患者癥狀。暈厥是嚴重癥狀,考慮其可能與存在竇房結(jié)功能不良有關(guān)應(yīng)予以起搏器治療。對懷疑暈厥是竇房結(jié)功能不良導致,可行電生理檢查了解竇房結(jié)功能。電生理學檢查可以對竇房結(jié)功能不良明確診斷,同時對其的嚴重程度評估,也能用于提供預后信息。但此次指南中I類適應(yīng)證沒有通過電生理檢查來指導起搏器植入。盡管電生理檢查在心律失常暈厥的診斷中有重要地位,但實際上電生檢查的敏感性及特異性并不理想,檢查陽性、陰性的患者暈厥再次發(fā)生率分別為5%～32%,14%～70%[15],電生理檢查評估竇房結(jié)的自律性(SNRT)和傳導性(SACT),其特異性和敏感性僅為70%。因此診斷竇房結(jié)功能不良最佳方式是觀察其自發(fā)的情況,這種方法的特異性是100%[16]。

2.5 暈厥 對于存在竇房結(jié)功能不良心電圖表現(xiàn)的患者,應(yīng)注意其與迷走張力增高相關(guān)性。如高度懷疑其病因可能為迷走張力增高,可行頸動脈竇按摩,直立傾斜試驗進一步明確。迷走張力增高導致心臟抑制,高敏性頸動脈竇綜合征植入起搏器指針明確,其他原因引起迷走張力增高導致暈厥,是否需起搏器治療并不明確。具體處理應(yīng)遵循頸動脈竇綜合征和神經(jīng)心臟性暈厥起搏器治療指南。

3 結(jié) 語

竇房結(jié)功能不良患者,雖可反復發(fā)生暈厥,但其猝死發(fā)生率非常低,并且無論是否應(yīng)用起搏器治療,不影響存活率。關(guān)于植入心臟起搏器系統(tǒng)爭論涉及雙腔起博,單腔心室起搏和單腔心房起搏的相對長處優(yōu)劣性。新指南列表對5個(Danish研究、CTOPP研究、MOST研究、UK-PACE研究、PASE研究)重要的隨機試驗比較了心房或雙心腔與心室起搏,其中2個試驗涉及竇房結(jié)功能不良起搏器治療患者,1個涉及房室阻滯起搏器治療患者,另2個入選這兩類患者。試驗研究終點為生活質(zhì)量和功能狀態(tài)終點、心力衰竭終點、心房顫動終點、卒中或血栓栓塞及死亡。5項研究得到證據(jù)有力支持這樣一個結(jié)論:與心室起搏相比,雙腔或心房起搏可以降低竇房結(jié)功能不良心房顫動發(fā)生率,雙心腔或心房起搏可以在卒中方面獲益,在一定程度上改善竇房結(jié)功能不良患者生活質(zhì)量和功能狀態(tài),不支持心房或雙腔起搏能夠減少心力衰竭和死亡終點。

隨著臨床研究進展,幫助患者選擇合適的起搏系統(tǒng)。目前各種類型起搏器對竇房結(jié)功能不良治療具有各自適應(yīng)癥。房室傳導正常并且無發(fā)生房室傳導阻滯風險起搏時保持房室同步起搏器隨訪,優(yōu)化起搏器工作,適應(yīng)置入單腔心房起搏器(頻率應(yīng)答功能、竇房結(jié)優(yōu)先功能);不起搏時保持房室同步性,起搏時可頻率應(yīng)答,適應(yīng)置入單腔心室起搏器;起搏時可保持房室同步,房室傳導異?；虬l(fā)生房室傳導阻滯風險,起搏時可產(chǎn)生頻率應(yīng)答,適應(yīng)置入雙心腔起搏器。

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