保廣鶴，張 強(qiáng)，馬 越，楊明飛

（青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，青海西寧 810001）

2007年3月～2010年3月，我院采用微創(chuàng)方法治療老年高血壓腦出血患者46例。根據(jù)出血部位及病情，采取鉆孔血腫腔置管引流、尿激酶灌注術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)。死亡6例，病死率為13.1%。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中，男44例，女2例；年齡68～93歲，平均（74.2±7.6）歲；均有高血壓病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 GCS 評(píng)分 13～15分者 35例，10～12分者 7例，6～9分者3例，3～5分者1例。

1.2.2 瞳孔變化 雙瞳正常42例，一側(cè)瞳孔散大3例，雙瞳孔散大1例。

1.3 血腫部位及血腫量

全部患者經(jīng)頭CT檢查明確診斷，①出血部位：殼核8例，丘腦內(nèi)囊區(qū)3例，皮質(zhì)下32例，小腦3例。②出血量：30～40 ml者 5 例，41～60 ml者 22 例，60 ml以上者 16 例。小腦血腫為10～20 ml者3例。

1.4 手術(shù)時(shí)間

發(fā)?。? h者 3 例，6～12 h 者 15 例，13～24 h 者 23 例，25～72 h者5例。

1.5 方法

12例行小骨窗血腫清除引流術(shù)，根據(jù)頭顱CT定位，于頭皮距血腫最近處作3～5 cm直切口，沿切口線切開頭皮，直達(dá)骨膜，用乳頭撐開器撐開頭皮各層，鉆骨孔，擴(kuò)大骨窗直徑達(dá)3 cm，十字切開硬膜，腦針穿刺血腫，見有陳舊性血液流出或有突破感，抽出血腫液態(tài)部分，可見腦壓下降，于手術(shù)顯微鏡下經(jīng)皮質(zhì)溝裂進(jìn)入，用窄腦壓板輕輕牽開，逐步深入，徹底或大部分清除血腫，向血腫腔沖洗生理鹽水，沖出殘余血塊，殘腔壁貼敷止血紗布止血，遇有活動(dòng)性出血，可在直視下徹底止血，術(shù)畢置硅膠管于血腫腔內(nèi)引流，術(shù)后24～48 h拔出。

34例行顱骨鉆孔血腫腔置管，尿激酶灌注引流術(shù)。其中3例小腦出血全部行鉆孔引流術(shù)。以CT所示血腫中心為靶點(diǎn)，經(jīng)頭皮切口，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，避開皮層血管，血腫腔內(nèi)置管抽吸血腫，術(shù)后尿激酶2萬～5萬U溶于2～5 ml生理鹽水中，經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，夾管1～3 h后開放引流，藥物注射1～2次/d。1～3 d復(fù)查CT，根據(jù)血腫引流情況適當(dāng)調(diào)整引流管位置，不用或少用降顱壓藥，3～5 d后可引出70%～95%血腫。術(shù)后重視綜合救治。行氣管切開17例。

2 結(jié)果

恢復(fù)良好24例，偏癱15例，植物狀態(tài)1例，死亡6例，病死率為13.1%，3例小腦出血及雙側(cè)腦疝患者鉆孔術(shù)后全部死亡。

3 討論

3.1 關(guān)于高血壓腦出血

高血壓腦出血是神經(jīng)外科多發(fā)病，老年人居多，具有發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多、致殘率及死亡率高等特點(diǎn)，其死亡率為28%～48%[1]，目前尚無統(tǒng)一明確的治療方法。目前認(rèn)為腦出血危害在于血腫的占位效應(yīng)，破壞作用及造成周圍腦組織的缺血缺氧損害，傳統(tǒng)開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)出血量大、術(shù)前昏迷腦疝的患者效果較好，但同時(shí)存在對(duì)腦組織二次損傷以及顱骨缺損造成神經(jīng)功能受影響，尤其對(duì)于出血量為30～60 ml，一般狀況較好的患者，或年老體弱的患者，開顱手術(shù)不易被家屬接受，可以采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)及顱骨鉆孔血腫腔置管，尿激酶灌注引流術(shù)，具有損傷小、出血少、療程短、效果明顯、費(fèi)用低等特點(diǎn)。

3.2 小骨窗血腫清除術(shù)

高血壓腦出血血腫的占位效應(yīng)及繼發(fā)水腫向周圍擠壓，造成腦組織移位，引起神經(jīng)功能障礙、腦疝，血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周圍腦組織損害越嚴(yán)重，致殘程度也越重。小骨窗開顱血腫清除術(shù)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能在直視下清除血腫，有效止血，迅速解除血腫占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓力，有效保護(hù)神經(jīng)功能，且損傷少，有利于恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量[2]。本組12例行小骨窗開顱，無死亡，能生活自理。

3.3 鉆顱尿激酶灌注引流術(shù)

尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，清除抑制因子對(duì)纖溶酶的抑制作用，能溶解血塊，無抗原性，對(duì)腦組織無致炎和出血作用。本組34例行鉆孔注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫，生存率為82.4%，死亡6例，其中3例為小腦出血，2例為丘腦出血，術(shù)前雙瞳孔散大，術(shù)后因并發(fā)癥死亡。

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

目前觀點(diǎn)不一致，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為清除血腫時(shí)出血大多已停止，只有極少數(shù)有活動(dòng)出血[3]。本組全部患者于發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)，僅2例發(fā)生再出血，與大多數(shù)人觀點(diǎn)一致。早期手術(shù)可縮短病程，盡早降顱壓、減少血腫機(jī)化吸收造成的繼發(fā)損害[4]。

3.5 手術(shù)病例的選擇

筆者認(rèn)為，出血量在30～60 ml范圍內(nèi)，意識(shí)障礙較輕，或患者年老體弱，不能耐受全麻開顱或家屬不能接受全麻開顱手術(shù)，適宜行鉆孔手術(shù)；出血較多，但未發(fā)生腦疝者，適宜小骨窗血腫清除術(shù)。對(duì)于術(shù)前昏迷，雙瞳孔散大者這兩種手術(shù)均不適合；對(duì)于一側(cè)瞳孔散大的，不適合鉆孔手術(shù)，可行小骨窗血腫清除術(shù)。小腦由于位于狹小的后顱窩，出血后向前直接壓迫四腦室及腦干，可迅速導(dǎo)致死亡，治療上需盡快清除血腫、去骨瓣減壓，鉆孔手術(shù)不能早期清除血腫，不能充分減壓，故不適用于小腦出血。

3.6 注意事項(xiàng)

主要有以下幾個(gè)方面：①術(shù)前準(zhǔn)確定位，避開功能區(qū)及大血管。②術(shù)中術(shù)后控制血壓在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以內(nèi)。③術(shù)中根據(jù)沖洗引流情況和患者意識(shí)及瞳孔變化初步判斷是否有活動(dòng)出血。如有活動(dòng)出血，用腎上腺素鹽水沖洗，大部分可止血；如仍有活動(dòng)出血，可擴(kuò)大骨孔直視下止血。④不得強(qiáng)行吸除血腫腔底部難以吸出的血塊，以防出血。⑤清除血腫時(shí)避免吸除血腫腔周邊的腦組織，因水腫易出血。⑥術(shù)后密切觀察意識(shí)瞳孔的變化，如病情惡化，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，決定進(jìn)一步治療。⑦鉆孔術(shù)患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT證實(shí)，引流管位置正確及無再出血后灌注尿激酶，同時(shí)不用或減少應(yīng)用降顱壓藥，利用顱內(nèi)壓力促進(jìn)血腫引出[5-6]。

[1]劉宗惠,李士月,田增民,等.立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,1994,10(2):159-161.

[2]蘇科,劉燕鳴.小骨窗開顱治療高血壓腦出血72例療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(6):4.

[3]安宏斌,程玉梅.螺旋CT三維重建在高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(5):100.

[4]顏建輝.神經(jīng)內(nèi)鏡在高血壓腦出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(15):13.

[5]劉建國(guó).鉆顱血腫引流治療高血壓腦出血[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(5):88-89.

[6]劉艷,趙海艷.28例高血壓性腦出血術(shù)后死亡原因與護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(35):115-116.