高雪松

（清華大學(xué)玉泉醫(yī)院，北京 100049）

妊娠期糖尿病是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度糖代謝異常。我國(guó)目前GDM發(fā)病率為1.31%～3.75%[1]。其中80%～90%的孕婦在孕前無(wú)糖尿病史，約有10%孕婦在懷孕前已經(jīng)有隱性糖尿病只是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)而已。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院產(chǎn)科2009年1～12月在我科產(chǎn)前檢查并分娩的GDM患者共34例，其中初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，發(fā)病年齡26～41歲，平均年齡31.1歲，分娩方式：剖宮產(chǎn)15例。自然分娩19例。其中，妊娠＜38周4例，38～42周30例。發(fā)病率為2.91%。

1.2 護(hù)理

1.2.1 妊娠期

1.2.1.1 產(chǎn)婦得知患有妊娠期糖尿病后，對(duì)該病威脅母嬰健康顯得非常擔(dān)心，出現(xiàn)緊張和焦慮情緒，主要心理問(wèn)題有：由于飲食控制及胰島素藥物的應(yīng)用，擔(dān)心影響胎兒的正常發(fā)育或?qū)е绿夯?，妊娠期反?fù)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)及必要的住院檢查和治療，使患者的心理負(fù)擔(dān)加重。而GDM一經(jīng)確診就要對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高對(duì)此病的重視，控制好血糖將能降低產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生及降低圍生兒死亡率和新生兒患病率。與家屬積極配合消除患者不良情緒。定期做好產(chǎn)前檢查，主動(dòng)配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查和治療，及時(shí)與醫(yī)生溝通，反映病情和治療效果。去除不良生活習(xí)慣，如：吸煙、飲酒以及不規(guī)律飲食習(xí)慣[2]。

1.2.1.2 飲食療法：是治療妊娠期糖尿病的重要方法。理想的飲食療法是既能提供維持妊娠的熱量和營(yíng)養(yǎng)又不引起餐后血糖過(guò)高，患者孕前體重小于70 kg，每日主食控制在250 g。孕前體重大于70 kg者每日主食控制在300 g。每天應(yīng)進(jìn)食4～6次。為防止夜間發(fā)生低血糖，睡前必須進(jìn)食一次，以保證供給胎兒的需要。每天可進(jìn)食一個(gè)水果，應(yīng)安排在兩餐之間，要選擇低糖水果，如：橘子、柚子、火龍果等。孕期要定期監(jiān)測(cè)血糖及酮體來(lái)指導(dǎo)患者合理飲食。

1.2.1.3 體重控制：孕期體重每月增長(zhǎng)不超過(guò)1.5 kg為主，孕前標(biāo)準(zhǔn)體重的患者孕期體重增長(zhǎng)控制在10～12 kg，孕前肥胖的患者孕期體重增長(zhǎng)控制在8～10 kg。

1.2.1.4 了解患者生活及飲食習(xí)慣，幫助患者建立良好的起居規(guī)律。根據(jù)孕期不同階段采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)鍛煉，并且在餐后1～2 h運(yùn)動(dòng)較為適宜。運(yùn)動(dòng)量不宜太大，一般使心率保持在120次/min以?xún)?nèi)，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間不宜太長(zhǎng)一般20～30 min，應(yīng)選擇比較有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如散步等[1]。

1.2.1.5 指導(dǎo)患者正確應(yīng)用胰島素，若通過(guò)飲食控制血糖不理想，就需要藥物治療。胰島素用量要隨時(shí)根據(jù)血糖來(lái)調(diào)整。應(yīng)指導(dǎo)患者正確選擇注射部位，正確抽取藥液，注射時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確等注意事項(xiàng)。避免低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生。指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)食，床頭桌內(nèi)必須備有食品如：餅干、水果等。如果外出或檢查時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)隨身攜帶食品以避免低血糖發(fā)生。

1.2.1.6 定期產(chǎn)期檢查：要求患者定期做好產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓及羊水過(guò)多，監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整飲食，定期復(fù)查B超，了解胎兒發(fā)育是否正常，以及進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.2.1.7 胎心監(jiān)護(hù)：指導(dǎo)孕婦28周后。每天自數(shù)胎動(dòng)早、中、晚各1 h，3次胎動(dòng)相加×4為12 h胎動(dòng)。不少于30次為正常，32周后每周做胎心監(jiān)護(hù)及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.2.1.8 防治感染：糖尿病孕婦血糖高，抗感染能力降低易發(fā)生感染，如泌尿系感染、生殖道感染，尤其是霉菌性陰道炎、上呼吸道感染等。因此應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤換內(nèi)衣，保持外陰皮膚清潔，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 分娩期

1.2.2.1 分娩期由于子宮肌肉的收縮活動(dòng)，消耗大量糖原，臨產(chǎn)后產(chǎn)婦進(jìn)食減少，此時(shí)易發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒，進(jìn)入產(chǎn)程后應(yīng)每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體，防止發(fā)生低血糖。鼓勵(lì)患者少量多餐，適當(dāng)增加食量。產(chǎn)程中停用所有皮下注射胰島素[1]。

1.2.2.2 GDM患者因糖利用不足，能量不夠，常伴產(chǎn)程進(jìn)展緩慢[3]，待產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注意子宮收縮強(qiáng)度、宮口開(kāi)大情況，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)。

1.2.2.3 孕婦高血糖，體內(nèi)多余的糖需要消耗大量的氧，致動(dòng)脈血氧過(guò)低而引起胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死胎死產(chǎn)。產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心變化，行胎心監(jiān)護(hù)，注意羊水性能及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧[4]。產(chǎn)程中觀察患者有無(wú)心慌、盜汗、面色蒼白、饑餓感、惡心等低血糖癥狀，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征1次。

1.2.3 產(chǎn)褥期

1.2.3.1 產(chǎn)后由于胎盤(pán)的娩出，抗胰島素激素迅速下降，故24 h內(nèi)胰島素的需要量約為原用量的一半[3]，加之產(chǎn)后出血，體液丟失，很容易發(fā)生低血糖。故24 h內(nèi)及時(shí)調(diào)整胰島素用量，囑患者臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征每4小時(shí)1次，觀察有無(wú)心慌、盜汗、面色蒼白、饑餓感、惡心等低血糖癥狀。

1.2.3.2 有文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)后由于胎盤(pán)的娩出，胰島素需要量的下降，哺乳母親體內(nèi)葡萄糖大量用于乳汁所需能量和供乳糖合成基質(zhì)，因而母乳喂養(yǎng)可使血糖迅速降低[5]。指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，早接觸、早開(kāi)奶、早吸吮，增進(jìn)母子感情。

1.2.3.3 妊娠期糖尿病患者抗感染能力明顯下降，加之尿中多糖，產(chǎn)程中反復(fù)陰道操作及留置尿管，使GDM孕婦易患泌尿系、傷口和皮膚感染。操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。產(chǎn)后觀察體溫變化，術(shù)后留置尿管不超過(guò)24 h。注意觀察手術(shù)傷口和會(huì)陰側(cè)切傷口的局部反應(yīng)。

1.2.4 出院指導(dǎo)

由于妊娠期糖尿病患者再次妊娠發(fā)病率在20%～50%。再次出現(xiàn)妊娠期糖尿病的病情比上一次嚴(yán)重，發(fā)病時(shí)間提前，血糖濃度比上一次升高，巨大兒發(fā)病率高，且數(shù)年后發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)性明顯增加。妊娠期糖尿病的胎兒在成年后易發(fā)生肥胖和2型糖尿病[6]。應(yīng)向患者講解相關(guān)知識(shí)。產(chǎn)后特別是有糖尿病家族史的患者，應(yīng)定期復(fù)測(cè)血糖，及早發(fā)現(xiàn)血糖異常，及時(shí)采取控制措施，減輕糖尿病對(duì)機(jī)體的危害。

2 結(jié)果

34例妊娠期糖尿病患者其中剖宮產(chǎn)15例，自然分娩19例。其中妊娠＜38周4例，38～42周30例。發(fā)病率為2.91%。其中泌尿系感染1例，產(chǎn)后出血1例，在產(chǎn)程中無(wú)一例患者發(fā)生低血糖，產(chǎn)后僅1例患者血糖未降至正常水平，其余33例均恢復(fù)正常。新生兒32例體重在2500～4000 g，巨大兒2例，發(fā)病率為5.88%。新生兒出生后常規(guī)監(jiān)測(cè)指尖血糖，新生兒低血糖2例，即刻給予口服10%葡萄糖5～10 ml/kg后血糖恢復(fù)正常，未發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征。

3 討論

GDM屬高危妊娠，增加了母兒圍生期疾病的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致孕婦妊娠高血壓、羊水過(guò)多、泌尿系感染、糖尿病酮癥酸中毒、產(chǎn)后出血，造成胎兒巨大、生長(zhǎng)受限、流產(chǎn)、畸形；新生兒可出現(xiàn)低血糖、呼吸窘迫綜合征。因此，提高GDM的認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行早診斷、早治療，加強(qiáng)護(hù)理是十分重要的。對(duì)妊娠期糖尿病患者的健康教育和心理護(hù)理也很重要，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)用心理護(hù)理，有利于調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者在最佳心理狀態(tài)下接受治療。通過(guò)對(duì)34例GDM患者系統(tǒng)護(hù)理，圍生期監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)，降低了母嬰并發(fā)癥，獲得了良好的妊娠結(jié)局。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:550,556.

[2]戴霞,黃秋紅,姚冬芳,等.糖尿病患者全程護(hù)理服務(wù)模式的建立與實(shí)施[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(10):735-736.

[3]鄭懷美.婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京:人衛(wèi)生出版社,1990:155-157.

[4]劉玉潔,申世芳.妊娠期糖尿病胰島素治療及監(jiān)護(hù)[J].中華內(nèi)分泌雜志,1995,27(2):158.

[5]楊劍秋,徐蘊(yùn)華,蓋銘英,等.母乳喂養(yǎng)對(duì)減少糖尿病產(chǎn)婦胰島素用量的作用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1994,29(3):56.

[6]莊依亮,李笑天.病理產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:458-459.