廖常菊，明淑蘭，張會禮，鄒雪梅

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川自貢 643000）

人工氣道意外拔出是指無拔管指征的患者，人工氣管意外脫出是一種較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者可因失去有效呼吸通道而發(fā)生窒息，完全依賴機械通氣的患者可出現(xiàn)呼吸暫停，有自主呼吸的患者可能出現(xiàn)肺泡低通氣，無論出現(xiàn)以上哪種問題均可危及患者生命。通過對我院重癥醫(yī)學(xué)科2008年3月～2010年3月氣管插管患者意外拔管的調(diào)查，分析發(fā)生的原因，并提出以下護(hù)理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2010年3月我院重癥醫(yī)學(xué)科共收治380例次建立人工氣道（氣管插管和氣管切開）機械通氣的患者，有11例發(fā)生意外拔管，發(fā)生率為2.89%；其中，經(jīng)口插管8例，經(jīng)鼻插管2例，氣管切開1例；危重患者9例，手術(shù)患者2例；清醒患者9例，昏迷患者2例。

1.2 原因分析

1.2.1 疼痛不適 11例意外拔管的患者中有8例患者是經(jīng)口氣管插管?？谇恢霉芎罂谇粌?nèi)異物存在，感到不適，加之導(dǎo)管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使患者吞咽困難、疼痛不能耐受而拔管。

1.2.2 溝通障礙 11例意外拔管的患者中9例均在清醒的狀態(tài)下。由于人工氣道的建立造成患者暫時性失語，患者無法清楚地表達(dá)自己的意愿，加上醫(yī)護(hù)人員常忙于搶救及其他工作，忽略了患者的需要，要求得不到滿足。

1.2.3 缺乏適當(dāng)?shù)募s束 臨床上常將煩躁不合作的患者進(jìn)行肢體約束，但在此調(diào)查中，有1例清醒合作在解除約束時由于突然不耐受氣管插管而拔管；2例患者約束過松而拔管，1例患者約束的位置過高而拔管，1例患者抬起頭部使勁靠近手而強行拔管。

1.2.4 缺乏有效的鎮(zhèn)靜 對有意識障礙，煩躁，經(jīng)口氣管插管的患者，口腔分泌物過多，使患者難以接受和耐受氣管插管，如不予以持續(xù)有效的鎮(zhèn)靜也可導(dǎo)致意外管道拔出。

1.2.5 缺乏有效的固定 臨床上氣管插管均用膠布固定，但由于膠布容易受患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，膠布松脫后未及時發(fā)現(xiàn)和更換，導(dǎo)致意外管道拔出。

1.2.6 護(hù)理操作的不當(dāng) 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時未妥善固定好導(dǎo)管，如為患者翻身、口腔護(hù)理時不注意技巧，有1例術(shù)后帶氣管插管在人工呼吸器簡易輔助呼吸下入ICU的患者，在搬運上床的過程中，由于醫(yī)護(hù)人員動作不協(xié)調(diào)，不慎使氣管插管被牽拉過度而脫出管道。

1.2.7 患者對疾病好轉(zhuǎn)缺乏信心 1例食管癌術(shù)后、氣管食管瘺的患者由于病情重，脫機困難，使患者缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心，悲觀失望而做出拔管的舉動。

1.2.8 意外拔管的高危時段 11例意外拔管者中，有6例發(fā)生在晚上，3例發(fā)生在中午，2例發(fā)生在交接班期間，說明晚上、中午、交接班時均為監(jiān)護(hù)人員相對少的時段，如果護(hù)士忙于工作不特別注意加強觀察巡視、心理護(hù)理等工作就容易發(fā)生意外拔管。

1.3 護(hù)理對策

1.3.1 增進(jìn)患者的舒適感 在進(jìn)行日常護(hù)理中，注意保護(hù)氣管插管，尤其是翻身、搬運患者的過程中，避免對管道的牽拉，刺激患者的咽部引起不適；加強口腔護(hù)理，保持口腔的清潔；在更換固定用的膠布時，應(yīng)先用松節(jié)油或溶解劑外涂，再輕緩地揭下膠布，減少由于膠布粘貼帶來的皮膚損傷，使用約束帶的患者松緊度適宜[1]。

1.3.2 解除溝通障礙 溝通障礙時患者會體會更多的負(fù)面情緒反應(yīng)。告知患者無法說話是暫時的，消除患者恐懼和緊張的心理[2]，教會患者使用手勢來表達(dá)簡單的生理需求，如要小便，向下伸出小手指；要大便向下伸出大拇指；想喝水，一手握空心拳形成杯狀；肚子餓，用雙手合成碗口狀；較復(fù)雜的需要或感受則通過寫字板書寫表達(dá)；無書寫能力者，提供圖文并茂的卡片。對意識清醒患者和昏迷患者家屬要加強人工氣道知識宣教，使他們理解并真正意識到此插管的重要性，對于患者的手勢、眼神、書寫等要認(rèn)真領(lǐng)會、破解，關(guān)注患者情感體驗，盡量滿足患者的要求，使患者主動配合治療和護(hù)理。

1.3.3 及時適當(dāng)?shù)闹w約束 除昏迷患者，其他患者均在機械通氣開始時就予保護(hù)性約束，包括手術(shù)后麻醉未清醒時防止蘇醒過程中的躁動不安而發(fā)生意外。對于已明確氣管插管重要性且依從性好的患者，白天可解除約束，解除約束期間注意交班，并加強觀察，提高警惕，夜間仍予以約束，因夜間睡眠時易出現(xiàn)意識恍惚，容易發(fā)生意外，約束帶的位置不能離頭面部太近，床頭也不能搖得太高，約束時也要注意舒適性，常用附有軟墊的約束帶，松緊以能放入一指為宜，并觀察約束部位皮膚的顏色；側(cè)臥位時，雙手系在同一側(cè)，兩臂、兩膝間放置軟枕，將約束帶系于床欄時，要留一定的活動空間便于抓癢和打手勢。對于有拔管傾向、煩躁的患者，即使進(jìn)行了約束，也可能強行掙脫拔管，應(yīng)加強觀察，必要時予鎮(zhèn)靜藥物。

1.3.4 積極有效的鎮(zhèn)靜 需長期置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑(如咪噠唑侖+芬太尼)，可防止呼吸機拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療術(shù)后疼痛，不耐受氣管插管以及對被動體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜劑、針痛劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺舒適。有資料顯示發(fā)生意外拔管，患者合作情況下發(fā)生率為48%，患者躁動時發(fā)生率為61%，約束后的發(fā)生率為58%，鎮(zhèn)靜后發(fā)生率為12%[3]，可見僅僅約束患者不采取有效的鎮(zhèn)靜，僅比放任患者躁動的意外拔管發(fā)生率下降3%，并沒有解決根本問題，只有有效的鎮(zhèn)靜才能最終降低意外拔管發(fā)生率，因此要加強醫(yī)護(hù)配合，將患者鎮(zhèn)靜在一個合適的評分中非常重要。

1.3.5 切實有效的固定 選擇粘性好的綢子膠布固定，或?qū)Ｓ貌骞芄潭ㄙN，除此之外，用一條扁膠帶“8”字型加固于氣管插管上，再固定在患者的頭部，起到雙保險的作用，此方法可大大減少意外拔管的發(fā)生。要求護(hù)士每班檢查記錄氣管插管的深度，如有脫出及時調(diào)整。另外在固定呼吸機管道時，不宜過牢，應(yīng)留有一定的活動范圍，尤其是呼吸機與氣管插管的連接宜采用可伸縮的接頭，防止患者輕微的轉(zhuǎn)動引起插管的脫出[4]。

1.3.6 加強對氣囊的管理 可以采用最小漏氣技術(shù)（氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出）和最小閉合技術(shù)（氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出），定期監(jiān)測氣囊的壓力，及時調(diào)整氣囊內(nèi)充氣量，使處于安全范圍[5]。氣囊處于放氣時，應(yīng)及時交班，避免在協(xié)助患者活動時出現(xiàn)意外。

1.3.7 嚴(yán)格規(guī)范特殊操作 嚴(yán)格遵守有關(guān)特殊操作的步驟和注意事項：如翻身、叩背、吸痰、口腔護(hù)理、搬運患者等操作時，至少要有2～3名護(hù)士共同協(xié)助，特指定一人看管管道，操作前清理好患者身上各管道，監(jiān)護(hù)線，松解約束帶再進(jìn)行操作，翻身時，注意呼吸機管道跟隨，行口腔護(hù)理時，應(yīng)兩人合作，一人操作，一人固定氣管插管，防止脫出[6]。

1.3.8 合理的護(hù)士排班 針對意外拔管發(fā)生的高危時段，實行彈性排班，以保證護(hù)理工作的質(zhì)量和患者的安全。提醒當(dāng)班護(hù)士多加留意，尤其是心理變化方面，在交班時對患者進(jìn)行心理評估，對有的心理問題的患者要及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并做好防范措施，不能因工作忙而忽略或拖延。

1.3.9 鼓勵患者重拾信心 在患者情緒低落時，多給予關(guān)心和幫助。以搶救成功的案例來鼓勵患者；對其配合治療護(hù)理取得的成績及時予以肯定；對患者的疑問耐心解答，讓他們重拾戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié)果

11例人工氣管意外拔出患者采取鎮(zhèn)靜、有效固定、再插管順利，無再次拔管發(fā)生。

3 討論

人工氣道和機械通氣的治療手段成功搶救了許多危重患者，但也給他們帶來了許多疼痛不適，加之特殊的環(huán)境、疾病本身引起的疼痛，語言溝通障礙，親人不在身旁，睡眠混亂等因素，使患者產(chǎn)生焦慮、躁動不安甚至譫妄，易導(dǎo)致意外拔管或不慎脫管。通過增進(jìn)患者的舒適感、解除溝通障礙、及時適當(dāng)?shù)闹w約束、積極有效的鎮(zhèn)靜、切實有效的固定、加強氣囊的管理、正確的護(hù)理操作、合理的護(hù)士排班、鼓勵患者重拾信心等一系例護(hù)理措施，可有效預(yù)防人工氣道的意外拔出。

[1]鄺煥明.體外循環(huán)心臟術(shù)后的人工氣道護(hù)理體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(10):96-97.

[2]熊敏,劉塘君,張曼柯,等.預(yù)防氣管插管意外拔管的護(hù)理干預(yù)[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2008,27(1):56.

[3]劉大為.危重醫(yī)學(xué)主治醫(yī)生600問[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1998:230-231.

[4]賈靜.經(jīng)口氣管插管患者意外情況的預(yù)防及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(3):410.

[5]李軍.喉癌術(shù)后人工氣道的護(hù)理體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(13):87-88.

[6]高飛,柴艷華.人工氣道患者肺感染的預(yù)防與護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(13):128-129.