張世偉，李芳花

（吉林省梅河口市友誼醫(yī)院，吉林梅河口 135000）

乳腺癌居女性惡性腫瘤的第1位[1]，多發(fā)生于40～60歲的女性，以FHIT基因缺失婦女最多[2]。目前乳腺癌的治療以手術(shù)為主，輔以化療、放療和激素治療等，皮下積液是乳腺癌手術(shù)后主要的并發(fā)癥[3]，也是術(shù)后不能及時(shí)進(jìn)行放化療的主要原因之一，直接影響到乳腺癌綜合治療計(jì)劃的進(jìn)行及治療效果。我院在對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，積累了豐富的術(shù)后皮下積液防治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年3月～2008年12月我院手術(shù)治療乳腺癌患者87例，其中男1例，女86例；年齡最大81歲，最小31歲，平均51.6歲。TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期55例，Ⅲ期21例。全部病例均經(jīng)病理證實(shí)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌80例，浸潤(rùn)性小葉癌4例，黏液腺癌1例，小葉原位癌1例，葉狀囊肉瘤1例。

1.2 方法

改良根治術(shù)85例，乳腺單純切除術(shù)2例，縱梭形切口24例，橫梭形切口63例，使用手術(shù)刀或電刀游離皮瓣，電刀止血，結(jié)扎或縫扎較粗的血管和淋巴管，分別于腋下及胸骨旁留置多孔硅膠引流管各一根，接一次性負(fù)壓吸引器，創(chuàng)面用小紗布團(tuán)均勻加壓包扎。術(shù)后待引流量＜10 ml/24 h時(shí)拔管，一般引流24～48 h。術(shù)后72 h打開(kāi)換藥。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后出現(xiàn)皮下積液8例，發(fā)生率為9.2%，其中積液量＞30 ml者2例，積液10～30 ml者6例。其中1例術(shù)后出血，早期局部切口撐開(kāi)引流；1例皮膚戳孔置管引流并加壓包扎；6例患者行1～8次注射器穿刺抽液后加壓包扎，愈合時(shí)間為術(shù)后10～35 d。

3 討論

皮下積液是乳腺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)其發(fā)生率的報(bào)道數(shù)據(jù)相差較大，在10%～70%。

3.1 皮下積液原因分析

皮下積液可能與下列因素有關(guān)：皮瓣活動(dòng)遺留空腔、皮下滲液引流不暢、切口感染、較大淋巴管損傷[4]、術(shù)后脂肪液化。

3.1.1 手術(shù)過(guò)程中在使用電刀對(duì)皮瓣進(jìn)行剝離時(shí)，皮下脂肪組織遭到灼傷，術(shù)后脂肪液化且滲出的量增多；同時(shí)，容易引發(fā)脂肪組織無(wú)菌性壞死使得形成較多滲液，這些因素均可導(dǎo)致皮下積液產(chǎn)生。

3.1.2 皮瓣下有積氣和胸帶包扎不當(dāng)，導(dǎo)致皮瓣與胸壁黏合處不緊密，特別在胸大肌、胸小肌的殘端、鎖骨的下部區(qū)域、腹直肌前與胸骨旁的凹陷區(qū)處很容易發(fā)生皮下積液的現(xiàn)象。

3.1.3 手術(shù)術(shù)中由于引流管放置位置不恰當(dāng)或是術(shù)后引流管被堵塞等，導(dǎo)致在手術(shù)區(qū)內(nèi)的滲液不能及時(shí)引出而形成積液。

3.1.4 術(shù)中淋巴管被切斷后沒(méi)有進(jìn)行結(jié)扎處理，使得術(shù)后有大量的淋巴液滲漏。

3.1.5 術(shù)中止血不徹底，手術(shù)部位出現(xiàn)血腫而形成積液。

3.2 預(yù)防皮下積液措施

為保證綜合治療計(jì)劃的順利進(jìn)行，防止皮下積液的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 按重大手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備（對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、凝血功能、營(yíng)養(yǎng)狀況等進(jìn)行具體評(píng)估），術(shù)野及同側(cè)腋窩皮膚準(zhǔn)備[5]。

3.2.2 術(shù)中操作 ①術(shù)中盡量使用手術(shù)刀游離皮瓣，使用電刀盡量以“切”為主“凝”為輔，避免大量灼傷脂肪組織。②皮瓣剝離平整，避免“高低不齊”，充分結(jié)扎血管及淋巴管，減少血液及淋巴液的滲出。③切口縫合張力適度，分別于腋下、胸骨旁留置硅膠引流管，用負(fù)壓吸引器吸盡皮瓣下積氣，創(chuàng)面用小紗布團(tuán)均勻加壓包扎，注意包扎不宜過(guò)緊使壓力均勻，加壓包扎時(shí)間一般為7～10 d。

3.2.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后引流管要保持低負(fù)壓及引流通暢，注意觀察引流液的性狀，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)處理；待引流量＜10 ml/24 h時(shí)拔管，一般引流24～48 h。②合理使用抗生素，減少感染機(jī)會(huì)，禁止從患肢輸液。

若發(fā)生皮下積液，則應(yīng)根據(jù)積液的多少做相應(yīng)處理，積液＞30 ml應(yīng)再行皮膚戳孔，置入負(fù)壓引流管行負(fù)壓引流，同時(shí)輔以加壓包扎，待引流量＜10 ml/24 h時(shí)拔管；如積液＜30 ml可用注射器抽吸后，局部加壓包扎。

總之，加強(qiáng)圍術(shù)期的整體觀念才是預(yù)防及治療乳腺癌術(shù)后皮下積液的關(guān)鍵。只有術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，術(shù)中合理選擇手術(shù)方式，注意每一個(gè)操作細(xì)節(jié)，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流情況，及時(shí)、準(zhǔn)確判斷和處理術(shù)后出血及淋巴管漏，才能減少甚至防止乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)了皮下積液，要采取積極適當(dāng)?shù)姆椒ūM快解決問(wèn)題，不要影響乳腺癌患者的后續(xù)治療，讓患者能按計(jì)劃完成整個(gè)治療。

[1]沈鎮(zhèn)宙,柳光宇.重視乳腺癌癌前疾病的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(5)：259.

[2]王野,管金平,高偉,等.乳腺癌中FHIT基因缺失與人乳頭狀瘤病毒感染相關(guān)性的研究[J].中華普通外科雜志,2003,18(3):169-170.

[3]賈衛(wèi)娟,蘇逢錫,阿積圣.乳腺癌哨兵淋巴結(jié)活檢126例的臨床研究[J].中華普通外科雜志,2003,18(3):134.

[4]郭仁宣.乳腺外科學(xué)[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003:222.

[5]黎介壽.圍術(shù)期處理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:390.