劉海波，何慶云

（山東省濰坊市益都中心醫(yī)院，山東濰坊 262500）

一個(gè)高質(zhì)量的檢驗(yàn)結(jié)果的產(chǎn)生，有實(shí)驗(yàn)室一半的功勞，也有臨床醫(yī)護(hù)人員的一半功勞；但是一旦出現(xiàn)問題，究其責(zé)任，更多的在于檢驗(yàn)醫(yī)師。隨著醫(yī)學(xué)科技和檢驗(yàn)設(shè)備的更新與發(fā)展，檢驗(yàn)醫(yī)師工作已經(jīng)不只是局限于檢驗(yàn)樣品本身，而應(yīng)擴(kuò)展到檢驗(yàn)分析前、分析中、分析后的整個(gè)過程，把有限的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝У脑\斷信息，更多更直接地參與臨床的診斷和治療。主要表現(xiàn)在這幾個(gè)方面：

1 注重分析前實(shí)驗(yàn)誤差

有資料統(tǒng)計(jì)，在1997年約有68.2%的檢驗(yàn)誤差發(fā)生在檢驗(yàn)前期，而來自于檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后的誤差率分別為13.3%和18.5%。到2007年，又有人對(duì)檢驗(yàn)誤差做了類似統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示檢驗(yàn)前期誤差發(fā)生率仍高達(dá)61.9%。所以，10年間，雖然醫(yī)學(xué)科技不斷發(fā)展，但檢驗(yàn)誤差發(fā)生率幾乎沒有改善。60%以上的檢驗(yàn)誤差在檢驗(yàn)還沒有開始前就發(fā)生了，這也更加說明了檢驗(yàn)醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間有必要加強(qiáng)溝通。所謂分析前階段是指從采集標(biāo)本前的準(zhǔn)備到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)前的一系列處理過程，包括患者準(zhǔn)備、真空管的選擇、樣本采集標(biāo)記、樣本的運(yùn)送與交接、接到樣本后的處理及保存等環(huán)節(jié)。雖然分析前的工作很重要，卻沒有引起醫(yī)生、護(hù)士的重視。造成這些誤差的主要因素包括采集標(biāo)本不規(guī)范 （包括用錯(cuò)抗凝管、護(hù)士直接從輸液器抽血、標(biāo)本張冠李戴等）、采集時(shí)間不對(duì)、標(biāo)本收集后未及時(shí)送檢，標(biāo)本不合格等。尤其體現(xiàn)在細(xì)菌培養(yǎng)方面，標(biāo)本的采集就更加不夠規(guī)范。正確采集和處理標(biāo)本是實(shí)驗(yàn)室檢查獲得正確結(jié)果的前提，由于標(biāo)本采集主要由醫(yī)護(hù)人員操作，但是臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于微生物標(biāo)本的采集要求和注意事項(xiàng)不甚了解，比如標(biāo)本采集前患者應(yīng)做些什么準(zhǔn)備，采集標(biāo)本應(yīng)選擇什么時(shí)機(jī)、什么部位，每天采樣幾次、采集多少以及采集部位如何消毒等一系列問題。其結(jié)果可能導(dǎo)致標(biāo)本采集不合格，使致病菌檢出率降低或即使分離出某種細(xì)菌，但該菌未必是致病菌。這樣的結(jié)果非但不能提供病原信息，反而造成誤導(dǎo)。所以檢驗(yàn)醫(yī)師有責(zé)任對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行這方面的宣傳和指導(dǎo)，以引起全體人員對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本分析前質(zhì)量控制重要性的足夠重視。當(dāng)臨床醫(yī)師需要做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏時(shí)，檢驗(yàn)醫(yī)師要向臨床醫(yī)師咨詢問清患者的情況，包括臨床表現(xiàn)及用藥情況等，然后告知醫(yī)護(hù)人員讓其指導(dǎo)患者或幫助患者如何正確留取標(biāo)本，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，在臨床診療過程中，檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)或協(xié)助醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者自身情況，包括主動(dòng)詢問患者飲食習(xí)慣、用藥等情況考慮對(duì)化驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生的影響來對(duì)患者化驗(yàn)單做綜合分析；同時(shí)對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者識(shí)別、標(biāo)本采集以及不能即時(shí)化驗(yàn)的標(biāo)本如何保存等整個(gè)過程給予指導(dǎo)、培訓(xùn)、答疑和咨詢。

2 制訂檢驗(yàn)項(xiàng)目組合應(yīng)合理化

在日常工作中，部分醫(yī)師為了自身利益或?qū)z驗(yàn)項(xiàng)目組合不是充分了解而對(duì)患者采取拉網(wǎng)式檢查，也已成為我國(guó)臨床診療過程中的普遍現(xiàn)象。如肝功或腎功的檢查，一般幾個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)便能反映問題，但有的醫(yī)師往往選擇“大生化”。這樣不但給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成實(shí)驗(yàn)室資源浪費(fèi)。因此，這就需要檢驗(yàn)醫(yī)師根據(jù)不同的檢驗(yàn)儀器、設(shè)備、項(xiàng)目向臨床科室組織開展多種形式的專題座談，建立和臨床醫(yī)師聯(lián)合查訪機(jī)制，多與臨床醫(yī)師溝通協(xié)商。經(jīng)常與臨床交流溝通一方面可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的方法學(xué)研究及臨床意義與臨床醫(yī)師共同制定有效、合理、經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目組合、指標(biāo)“參考范圍”、“危機(jī)報(bào)告值”等；另一方面還可以通過與臨床醫(yī)師的交流和溝通，能夠了解臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作的建議與意見，積極開展臨床醫(yī)師帶來的新實(shí)驗(yàn)新項(xiàng)目，這樣更加有利于檢驗(yàn)科工作的開展，更好地服務(wù)于患者。

3 要提供有價(jià)值的診斷信息

檢驗(yàn)醫(yī)師與臨床醫(yī)師的溝通越來越被重視。比如CK和CK-MB，在兩者升高時(shí)，檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)與臨床溝通，說明此項(xiàng)目會(huì)受檢驗(yàn)方法的影響造成假陽性；而患者嚴(yán)重創(chuàng)傷后其肌肉損傷也可能造成CK升高，所以判斷創(chuàng)傷患者是否有心肌損傷應(yīng)再結(jié)合CK-MB與CK比值，結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征及心電圖等檢查結(jié)果做綜合診斷，同時(shí)建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷的特異性指標(biāo)肌鈣蛋白，以免漏診或誤診。再比如做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，指導(dǎo)臨床正確的標(biāo)本采集方法，才能保證又快又準(zhǔn)確的報(bào)告。而現(xiàn)在有的臨床醫(yī)師也越來越依賴藥敏結(jié)果，尤其是對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或住在ICU室的患者，我們的化驗(yàn)結(jié)果就會(huì)更加重要。通過臨床醫(yī)師與檢驗(yàn)醫(yī)師的及時(shí)溝通，選擇相應(yīng)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)能使患者得到確診和有效治療，并且使診斷過程縮短。因此現(xiàn)在有的臨床醫(yī)師會(huì)主動(dòng)與檢驗(yàn)醫(yī)師聯(lián)系并商討抗生素的用法。這也是檢驗(yàn)醫(yī)師是臨床與實(shí)驗(yàn)室間的橋梁的體現(xiàn)。

由此可以看出，臨床醫(yī)師與檢驗(yàn)醫(yī)師溝通的重要性。近年來，檢驗(yàn)儀器實(shí)現(xiàn)了半自動(dòng)化、自動(dòng)化、微機(jī)化。先近的實(shí)驗(yàn)技術(shù)與儀器不僅提高了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確性，還為臨床不斷提供許多新的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。然而，如何從臨床獲得患者資料，病情變化以保證分析后的質(zhì)量評(píng)估，并對(duì)臨床的診治工作提出我們的建議；如何將一些先進(jìn)實(shí)驗(yàn)方法、原理、臨床意義介紹給醫(yī)護(hù)人員，使之能合理地選擇試驗(yàn)、正確地分析試驗(yàn)結(jié)果用于診斷和治療是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，這也正是檢驗(yàn)醫(yī)師以后需要加強(qiáng)的重要方面。檢驗(yàn)醫(yī)師已經(jīng)不只是局限于對(duì)送到實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本負(fù)責(zé)，而應(yīng)從單純提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)向提供有價(jià)值的診斷信息轉(zhuǎn)變，將自己的專業(yè)與臨床相結(jié)合，做臨床與實(shí)驗(yàn)室間堅(jiān)實(shí)的橋梁。

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