莫海麗

（廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西玉林 537000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者合并院內(nèi)呼吸道真菌感染時，咳嗽反射減弱，肺部清除能力下降，氣道分泌物多且黏稠，加重了通氣功能障礙，感染遷延不愈[1]，故保持氣道通暢對肺部感染的控制至關(guān)重要。近年來國內(nèi)開展纖支鏡支氣管肺泡灌洗，作為治療肺部重癥感染的手段。我科2003年1月～2008年12月應(yīng)用纖支鏡灌洗治療COPD患者合并院內(nèi)下呼吸道真菌感染98例，療效滿意?，F(xiàn)將體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

98例患者中，男70例，女28例，年齡26～88歲。其中Ⅰ型呼衰26例，Ⅱ型呼衰63例，心功能不全45例，痰培養(yǎng)或痰涂片真菌陽性98例，并發(fā)糖尿病17例，腦血管意外16例，全部病例均表現(xiàn)為痰黏稠，難咳出，部分有發(fā)熱，其中16例胸片提示有肺不張改變，應(yīng)用呼吸機患者28例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 纖支鏡灌洗治療是侵入性操作治療，COPD患者院內(nèi)下呼吸道真菌感染的患者，病情比較重，合并有較多的并發(fā)癥，還有上呼吸機的患者。因此術(shù)前評估患者的情況，常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖、胸片。除常規(guī)的纖支鏡用物準(zhǔn)備外，特別要準(zhǔn)備好搶救用物如（氣管導(dǎo)管，簡易呼吸器，呼吸興奮劑，連接氣管導(dǎo)管的三通接頭），準(zhǔn)備好溫度35～37℃的生理鹽水。

1.2.1.2 向患者及家屬解釋纖支鏡灌洗治療的目的和必要性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者及家屬的同意并簽字，治療前禁食禁水4～6 h。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

所有患者均在心電、血壓、指脈氧的監(jiān)測下進(jìn)行操作，患者平臥位，選擇通暢的鼻腔用呋麻滴鼻液濕潤棉簽后插入鼻腔收縮鼻甲黏膜血管，2%利多卡因噴霧鼻腔及咽喉部表面黏膜麻醉，另一側(cè)鼻孔給高流量、高濃度給氧。正在進(jìn)行機械通氣治療時應(yīng)用三腔呼吸管道，插入Olympus BFP60型纖支鏡（帶氣管插管者鏡管抹少量石蠟油，以減少阻力），在直視下分段表面麻醉，觀察各葉段開口及黏膜情況、分泌物的顏色及量，吸凈管腔內(nèi)分泌物后分次注入35～37℃的生理鹽水5～10 ml灌洗，快速點吸與持續(xù)負(fù)壓吸引交替進(jìn)行，反復(fù)灌洗到灌洗液清亮，總灌洗液量100～200 ml，在操作過程中，密切觀察意識、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)患者有異常要及時提醒醫(yī)生停止操作，機械通氣的患者，給予純氧吸入[3]。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

患者注意休息，密切觀察的心率、血壓、氧飽和度、呼吸的變化，術(shù)后禁食禁水2 h，及時送檢標(biāo)本。

2 結(jié)果

均在心電、血壓、指脈氧的密切監(jiān)測下完成治療。90例患者首次術(shù)后低氧、發(fā)紺、氣喘明顯改善，肺部啰音減少，血氣分析情況明顯好轉(zhuǎn)，76例患者臨床癥狀及血氣分析有所改善，其中6例首次術(shù)后次日體溫下降，12例肺不張患者術(shù)中見病側(cè)支氣管黏膜充血、水腫明顯，開口處有黏稠痰阻塞，經(jīng)予支氣管肺泡多次灌洗后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片肺部病灶明顯吸收、肺復(fù)張良好。16例出現(xiàn)氧飽和度下降至80%以下后，立即退鏡并加大吸氧流量，待血氧飽和度升至92%后再次入鏡灌洗，2例患者操作過程中出現(xiàn)呼吸減慢，發(fā)紺加重，血氧飽和度下降，在纖支鏡引導(dǎo)后插管后應(yīng)用機械通氣。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者合并院內(nèi)呼吸道真菌感染時，因患者排痰能力減弱或消失，引起通氣功能障礙，纖支鏡灌洗治療可清除支氣管內(nèi)的炎性分泌物、痰栓及有害微生物，避免常規(guī)吸痰反復(fù)操作對氣管黏膜的損傷，有利于痰液的引流，改善肺通氣功能[2]。但是，因本操作是侵入性操作，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者合并院內(nèi)呼吸道真菌感染后，往往有合并癥，本組病例中有89例患者合并有呼吸衰竭，還有45例患者有心功能不全，還有腎功能不全，多器官損害16例，28例機械通氣，因此給灌洗治療增加了難度，筆者認(rèn)為，操作時間控制在15～30 min，護(hù)理人員一定要做好充分的準(zhǔn)備，如果沒有氣管插管的患者，要準(zhǔn)備好氣管插管的物品，簡易呼吸器。與家屬溝通，出現(xiàn)較嚴(yán)重的氧飽和度下降，應(yīng)當(dāng)給予氣管插管；術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，因醫(yī)生操作時，對病情的觀察有所局限，因此護(hù)士在操作中既要熟練術(shù)中的配合，又要注意灌注的量，及時向醫(yī)生通報，筆者認(rèn)為每次灌洗的量10 ml為宜，過少不利于灌洗干凈，過多影響患者的肺通氣功能，引起氧飽和度下降。同時特別注意患者的面色、氧飽和度的變化，術(shù)中高濃度給氧可提高患者的氧飽和度，減少并發(fā)癥，多與醫(yī)生溝通，做到配合默契，避免意外發(fā)生，才能達(dá)到良好的治療和護(hù)理效果[4-5]。

[1]程思遠(yuǎn).慢性阻塞性疾病繼發(fā)真菌感染65例病原菌分布及耐藥性分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,26(1):73-74.

[2]周正.支氣管灌洗術(shù)在難治性下呼吸道感染的應(yīng)用價值[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(4):14-15.

[3]張九進(jìn),陳顯源,黃捷敏,等.纖支鏡灌洗治療COPD患者院內(nèi)下呼吸道真菌感染效果分析[J].山東醫(yī)藥,2007,47(13):26.

[4]陳玉湘,鄧翊敏,吳桂香.纖支鏡灌洗聯(lián)合有創(chuàng)機械通氣治療老年COPD呼吸衰竭患者的療效及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(11):1832.

[5]徐濤.142例COPD患者的肺功能康復(fù)治療與指導(dǎo)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(23):52-53.