莫海麗

（廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西玉林 537000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者合并院內(nèi)呼吸道真菌感染時(shí)，咳嗽反射減弱，肺部清除能力下降，氣道分泌物多且黏稠，加重了通氣功能障礙，感染遷延不愈[1]，故保持氣道通暢對(duì)肺部感染的控制至關(guān)重要。近年來國(guó)內(nèi)開展纖支鏡支氣管肺泡灌洗，作為治療肺部重癥感染的手段。我科2003年1月～2008年12月應(yīng)用纖支鏡灌洗治療COPD患者合并院內(nèi)下呼吸道真菌感染98例，療效滿意?，F(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

98例患者中，男70例，女28例，年齡26～88歲。其中Ⅰ型呼衰26例，Ⅱ型呼衰63例，心功能不全45例，痰培養(yǎng)或痰涂片真菌陽(yáng)性98例，并發(fā)糖尿病17例，腦血管意外16例，全部病例均表現(xiàn)為痰黏稠，難咳出，部分有發(fā)熱，其中16例胸片提示有肺不張改變，應(yīng)用呼吸機(jī)患者28例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 纖支鏡灌洗治療是侵入性操作治療，COPD患者院內(nèi)下呼吸道真菌感染的患者，病情比較重，合并有較多的并發(fā)癥，還有上呼吸機(jī)的患者。因此術(shù)前評(píng)估患者的情況，常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、胸片。除常規(guī)的纖支鏡用物準(zhǔn)備外，特別要準(zhǔn)備好搶救用物如（氣管導(dǎo)管，簡(jiǎn)易呼吸器，呼吸興奮劑，連接氣管導(dǎo)管的三通接頭），準(zhǔn)備好溫度35～37℃的生理鹽水。

1.2.1.2 向患者及家屬解釋纖支鏡灌洗治療的目的和必要性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者及家屬的同意并簽字，治療前禁食禁水4～6 h。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

所有患者均在心電、血壓、指脈氧的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作，患者平臥位，選擇通暢的鼻腔用呋麻滴鼻液濕潤(rùn)棉簽后插入鼻腔收縮鼻甲黏膜血管，2%利多卡因噴霧鼻腔及咽喉部表面黏膜麻醉，另一側(cè)鼻孔給高流量、高濃度給氧。正在進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)應(yīng)用三腔呼吸管道，插入Olympus BFP60型纖支鏡（帶氣管插管者鏡管抹少量石蠟油，以減少阻力），在直視下分段表面麻醉，觀察各葉段開口及黏膜情況、分泌物的顏色及量，吸凈管腔內(nèi)分泌物后分次注入35～37℃的生理鹽水5～10 ml灌洗，快速點(diǎn)吸與持續(xù)負(fù)壓吸引交替進(jìn)行，反復(fù)灌洗到灌洗液清亮，總灌洗液量100～200 ml，在操作過程中，密切觀察意識(shí)、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)患者有異常要及時(shí)提醒醫(yī)生停止操作，機(jī)械通氣的患者，給予純氧吸入[3]。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

患者注意休息，密切觀察的心率、血壓、氧飽和度、呼吸的變化，術(shù)后禁食禁水2 h，及時(shí)送檢標(biāo)本。

2 結(jié)果

均在心電、血壓、指脈氧的密切監(jiān)測(cè)下完成治療。90例患者首次術(shù)后低氧、發(fā)紺、氣喘明顯改善，肺部啰音減少，血?dú)夥治銮闆r明顯好轉(zhuǎn)，76例患者臨床癥狀及血?dú)夥治鲇兴纳疲渲?例首次術(shù)后次日體溫下降，12例肺不張患者術(shù)中見病側(cè)支氣管黏膜充血、水腫明顯，開口處有黏稠痰阻塞，經(jīng)予支氣管肺泡多次灌洗后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片肺部病灶明顯吸收、肺復(fù)張良好。16例出現(xiàn)氧飽和度下降至80%以下后，立即退鏡并加大吸氧流量，待血氧飽和度升至92%后再次入鏡灌洗，2例患者操作過程中出現(xiàn)呼吸減慢，發(fā)紺加重，血氧飽和度下降，在纖支鏡引導(dǎo)后插管后應(yīng)用機(jī)械通氣。

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者合并院內(nèi)呼吸道真菌感染時(shí)，因患者排痰能力減弱或消失，引起通氣功能障礙，纖支鏡灌洗治療可清除支氣管內(nèi)的炎性分泌物、痰栓及有害微生物，避免常規(guī)吸痰反復(fù)操作對(duì)氣管黏膜的損傷，有利于痰液的引流，改善肺通氣功能[2]。但是，因本操作是侵入性操作，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者合并院內(nèi)呼吸道真菌感染后，往往有合并癥，本組病例中有89例患者合并有呼吸衰竭，還有45例患者有心功能不全，還有腎功能不全，多器官損害16例，28例機(jī)械通氣，因此給灌洗治療增加了難度，筆者認(rèn)為，操作時(shí)間控制在15～30 min，護(hù)理人員一定要做好充分的準(zhǔn)備，如果沒有氣管插管的患者，要準(zhǔn)備好氣管插管的物品，簡(jiǎn)易呼吸器。與家屬溝通，出現(xiàn)較嚴(yán)重的氧飽和度下降，應(yīng)當(dāng)給予氣管插管；術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，因醫(yī)生操作時(shí)，對(duì)病情的觀察有所局限，因此護(hù)士在操作中既要熟練術(shù)中的配合，又要注意灌注的量，及時(shí)向醫(yī)生通報(bào)，筆者認(rèn)為每次灌洗的量10 ml為宜，過少不利于灌洗干凈，過多影響患者的肺通氣功能，引起氧飽和度下降。同時(shí)特別注意患者的面色、氧飽和度的變化，術(shù)中高濃度給氧可提高患者的氧飽和度，減少并發(fā)癥，多與醫(yī)生溝通，做到配合默契，避免意外發(fā)生，才能達(dá)到良好的治療和護(hù)理效果[4-5]。

[1]程思遠(yuǎn).慢性阻塞性疾病繼發(fā)真菌感染65例病原菌分布及耐藥性分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,26(1):73-74.

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[3]張九進(jìn),陳顯源,黃捷敏,等.纖支鏡灌洗治療COPD患者院內(nèi)下呼吸道真菌感染效果分析[J].山東醫(yī)藥,2007,47(13):26.

[4]陳玉湘,鄧翊敏,吳桂香.纖支鏡灌洗聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年COPD呼吸衰竭患者的療效及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(11):1832.

[5]徐濤.142例COPD患者的肺功能康復(fù)治療與指導(dǎo)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(23):52-53.