謝瑞峰，宋冬喜，董素萍，王琰琦

（河南省濮陽市人民醫(yī)院磁共振室，河南濮陽 457000）

隨著我國交通事業(yè)的發(fā)展，交通事故的發(fā)生率明顯增加，彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）的病例逐漸增多。DAI是外傷直接引起的廣泛性腦實(shí)質(zhì)軸索損傷，系顱腦損傷后的一種常見病理類型，其特征為神經(jīng)軸索斷裂，臨床上以意識障礙為其典型表現(xiàn)，診斷和治療困難，預(yù)后極差。筆者分析我院2008年8月～2009年8月經(jīng)證實(shí)的31例DAI的磁敏感加權(quán)成像序列（susceptibility-weighted imaging，SWI）的 MRI表現(xiàn)及其病理組織學(xué)改變，旨在探討SWI序列對本病的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

31例DAI中，男20例，女11例；年齡11～65歲，平均44歲。受傷原因：車禍28例，棒擊傷1例，砸傷2例。傷后均行CT與MRI檢查，CT檢查一般于傷后1～10 h內(nèi)進(jìn)行，MRI檢查在2～18 d進(jìn)行，其中15例進(jìn)行MRI復(fù)查，復(fù)查時間一般為10～20 d。

1.2 掃描方法

采用Siemens AVANGO 1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)，31例均行MRI的 T1WI、T2WI、SWI序列檢查，掃描參數(shù)，T1WI：TR550ms，TE 8.4 ms；快速自旋回波（TSE）T2WI：TR 4 500 ms，TE 88 ms，層厚6 mm，層間隔1.8 mm，矩陣250×250；磁敏感加權(quán)成像序列（SWI）：TR 49 ms，TE 40 ms，層厚 2.0 mm，反轉(zhuǎn)角 15°，層間隔 0.4 mm，矩陣 250×250。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DAI診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：①受傷時頭部處于運(yùn)動狀態(tài)，為旋轉(zhuǎn)暴力所致。②傷后持續(xù)昏迷超過6 h，而無神經(jīng)定位體征。③CT表現(xiàn)無明顯占位病灶或表現(xiàn)為腦腫脹，腦灰白質(zhì)分界不清，腦白質(zhì)、胼胝體、腦干及小腦可見小出血灶（直徑＜2 cm），可伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。④MRI表現(xiàn)：腦腫脹，腦室、腦池縮小，腦白質(zhì)、胼胝體、腦干及小腦可見斑點(diǎn)狀出血灶（直徑＜2 cm），很少發(fā)生中線移位。⑤可伴有其他合并癥，如硬膜下及硬膜外出血、顱骨骨折等。

2 結(jié)果

在所有病例中，有4例MRI顯示大腦皮層下、腦室周圍白質(zhì)區(qū)、胼胝體、腦干可見斑片狀長T1、長T2信號及斑片狀短T1、長T2信號，周圍可見環(huán)形短T2信號；其他27例中，6例合并顱骨骨折，5例硬膜外出血，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)均未見異常信號。行SWI檢查示所有病例中，雙側(cè)大腦皮層下白質(zhì)區(qū)、腦室旁白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)、胼胝體及小腦可見多發(fā)點(diǎn)狀、條狀、斑片狀、環(huán)狀、類圓形的低信號影。

3 討論

3.1 DAI的發(fā)病機(jī)制

DAI的發(fā)病機(jī)制是在頭部成角和（或）旋轉(zhuǎn)加（減）速過程中，由于腦內(nèi)各組織的質(zhì)量不同，因此其運(yùn)動的加速度和慣性也不同，頭部在成角或旋轉(zhuǎn)加（減）速運(yùn)動中，周圍腦組織與中央腦組織之間產(chǎn)生相對運(yùn)動，將在腦組織內(nèi)產(chǎn)生剪切力和牽張力，作用于神經(jīng)纖維，即造成軸索的剪切傷或牽拉傷。

3.2 DAI的病理

DAI的病理改變包括微膠質(zhì)增生和脫髓鞘改變，伴或不伴有出血。神經(jīng)軸索因發(fā)生折曲、斷裂、軸漿外溢而形成軸索回縮球。毛細(xì)血管的損傷造成腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦實(shí)質(zhì)常有不同程度的膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、變形，血管周圍間隙擴(kuò)大，彌漫性腦腫脹。病理特征：①廣泛的軸索損害；②胼胝體有局限性出血灶；③上腦干背外側(cè)局限性出血灶。分級：Ⅰ級為只有廣泛的軸索損害，輕型DAI；Ⅱ級為Ⅰ級＋胼胝體局限性出血灶，中型DAI；Ⅲ級為Ⅱ級＋上腦干背外側(cè)局限性出血灶，重型 DAI。

3.3 臨床表現(xiàn)

3.3.1 DAI的臨床特點(diǎn) ①主要見于交通事故傷，墜落傷少見；②一般無中間清醒期；③顱骨骨折發(fā)生率低；④一般無顱內(nèi)壓增高；⑤較少合并腦表面挫裂傷和常見的顱內(nèi)血腫，可有深部灰質(zhì)小血腫。

3.3.2 DAI的典型臨床特點(diǎn) ①傷后立即陷入持續(xù)性昏迷；②去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直；③瞳孔不等大，或雙側(cè)散大，但與腦疝無關(guān)；④高血壓，多汗，高熱，呼吸及心率加快；⑤持續(xù)植物生存狀態(tài)。

近年來臨床研究顯示，傷情較輕、預(yù)后較好的DAI病例，傷后有清醒期，并能言語，甚至可以不產(chǎn)生意識喪失。

傷情較輕的DAI病例的臨床表現(xiàn)與上述典型征象有所不同，概括起來有如下特點(diǎn)：①意識障礙時間雖較長（數(shù)天至數(shù)周），但往往能完全蘇醒；②昏迷程度不太深，一般為淺昏迷，或昏睡至淺昏迷，少數(shù)患者甚至無意識障礙；③瞳孔等大，光反射存在，或遲鈍；④可有各種運(yùn)動功能障礙，如單癱、偏癱、三肢癱，但不能用相應(yīng)功能區(qū)的腦挫裂傷或腦疝來解釋，運(yùn)動障礙在數(shù)周或數(shù)月后可有不同程度的恢復(fù)，甚至完全恢復(fù)；⑤生命體征無顯著改變。

3.4 影像表現(xiàn)

3.4.1 DAI的CT表現(xiàn) ①大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶，直徑＜2 mm；②胼胝體出血；③腦室內(nèi)出血；④第三腦室周圍小出血灶，直徑＜2 mm；⑤腦干出血；⑥急性期合并腦腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑦后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴(kuò)大。

需要指出的是，CT表現(xiàn)與臨床病情輕重相關(guān)性不高。3.4.2 DAI的MRI表現(xiàn) ①非出血灶：T2相顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、小腦和腦干背側(cè)圓形、橢圓形或線條狀高信號影，T1相呈等或低信號，T2優(yōu)于T1；②出血性灶：傷后4 d內(nèi)，T2相顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、腦干背側(cè)低信號影，4 d后在T1相上顯示高信號影，T1優(yōu)于T2；③后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴(kuò)大。

3.4.3 SWI序列 SWI是利用體磁化率效應(yīng)（不同組織之間磁化率差異可以引起相位效應(yīng)）差異而產(chǎn)生圖像對比的磁共振成像法。由于出血灶中含有去氧血紅蛋白等順磁性物質(zhì)，是局部的磁場產(chǎn)生不均勻性，這種差異盡管很小，卻足以使小出血灶和周圍組織產(chǎn)生相位差異。這樣會使SWI對于微小出血有比CT檢查TSE和SE序列更強(qiáng)的檢出能力。在SWI的掃描技術(shù)中，特別注意參數(shù)的選擇，另外還要處理好SWI后處理方面的工作，這樣才能做出最好的圖像。

總之，筆者認(rèn)為SWI是目前DAI的最佳影像學(xué)診斷方法。從成像的原理上，SWI序列能增加磁敏感效應(yīng)，可以提高腦DAI順磁性物質(zhì)的信號對比度，增加DAI檢出特異性和敏感性。總之，DAI在實(shí)際工作中假陰性并不少見，仍有很高的漏診率，要高度警惕，合理地應(yīng)用SWI序列檢查，提高DAI的診斷率。

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