張衛(wèi)然，范 力，張 俊，楊立柱

（云南省保山市人民醫(yī)院泌尿外科，云南保山 678000）

近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短已被公認(rèn)，并在國內(nèi)普遍開展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日趨成熟，通常情況下，MPCNL術(shù)后均留置腎造瘺管，達(dá)到引流及止血目的，筆者于2009年1～6月嚴(yán)格選擇30例合適病例，于MPCNL術(shù)后不留置腎造瘺管治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男16例，女14例；年齡22～74歲，平均43.8歲；結(jié)石位于腎內(nèi)13例，輸尿管上段結(jié)石17例；結(jié)石直徑1.0～3.0 cm，平均1.8 cm；合并腎積水26例，無腎積水4例；以上病例均行B超、尿路平片（KUB）、CT等常規(guī)檢查。

1.2 手術(shù)方法

行分期分步方法24例，Ⅰ期手術(shù)6例。分期分步法：術(shù)前先行腎穿刺造瘺術(shù)，觀察1～2 d后再行手術(shù)治療，Ⅰ期手術(shù)即麻醉成功后，在B超引導(dǎo)下穿刺建立通道后再行手術(shù)治療，具體方法如下，連續(xù)硬膜外麻醉成功后、取俯臥位、抬高腰橋，剪斷腎造瘺管，置入0.035斑馬導(dǎo)絲，或B超引導(dǎo)下腎穿刺成功，亦置入斑馬導(dǎo)絲，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使用筋膜擴(kuò)張器自8F開始，以2F遞增擴(kuò)張至16F，留置Peel-away鞘，李遜腎鏡進(jìn)入腎內(nèi)或輸尿管，見到結(jié)石，鈥激光擊碎結(jié)石，分別取出，取凈結(jié)石后（B超再次證實(shí)）置入F6雙J管，退鏡，觀察Peel-away鞘5～10 min，未見明顯腎臟活動性出血，拔出Peel-away鞘，切口留置橡皮片引流，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

30 例患者手術(shù)時(shí)間30～86 min，平均45 min。術(shù)后1 d拔除橡皮片，復(fù)查KUB未見殘留結(jié)石，結(jié)石清除率為100%，內(nèi)引流管雙J管位置良好。1例患者術(shù)后發(fā)熱，體溫39℃，改換抗生素后好轉(zhuǎn)，復(fù)查B超腎周無血腫、積液，30例患者均未出現(xiàn)出血、尿外滲等并發(fā)癥，平均術(shù)后住院2.0～2.5 d。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為治療直徑較大和復(fù)雜型腎結(jié)石的首選方法[1]，同時(shí)也是復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的首選方法。如何降低經(jīng)皮腎通道對腎臟的損傷，降低患者術(shù)后疼痛程序和縮短住院時(shí)間及降低醫(yī)療費(fèi)用等是目前國內(nèi)外學(xué)者研究探討方向之一。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)展有兩種趨勢，一是更加微創(chuàng)化，對患者腎臟損傷更小，切口也更小；二是無管化及完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，無管化就是經(jīng)皮腎鏡術(shù)后有選擇性地對患者不留硅膠腎造瘺管，完全無管化，就是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后不留置腎造瘺管和雙J管。Karami等[2]對比不置管PCNL和輸尿管鏡治療輸尿管上段＞1 cm的嵌頓結(jié)石，兩組結(jié)石清除率分別為94.3%和51.4%，均無嚴(yán)重并發(fā)癥。Istanbulluoglu等[3]對90例患者進(jìn)行前瞻性研究，45例行完全不置管PCNL，45例行標(biāo)準(zhǔn)PCNL，兩組術(shù)后出血及并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不置管PCNL能降低術(shù)后疼痛、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量及縮短住院時(shí)間，認(rèn)為功能正常的輸尿管就是最好的引流管。

無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，能明顯減輕術(shù)后患者痛苦和減少鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用[4]，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。無管化MPCNL是有選擇性的，我院選擇30例患者，其適應(yīng)證是：①腎結(jié)石≤3cm孤立結(jié)石；②輸尿管上段結(jié)石嵌頓并腎積水中-重度；③MPCNL術(shù)中單通道；④術(shù)中無集合系統(tǒng)穿孔；⑤術(shù)中取凈結(jié)石，B超或床旁X線證實(shí)；⑥雙J管引流良好；⑦術(shù)中觀察Peel-away鞘5～10 min腎臟無明顯活動性出血；⑧腎周無明顯沖洗液外滲。在術(shù)前和術(shù)中符合以上8點(diǎn)筆者認(rèn)為可選擇無管化MPCNL，本組30例患者采用無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，除1例發(fā)熱外均取得理想的療效，筆者認(rèn)為，經(jīng)嚴(yán)格選擇合適的患者行無管化MPCNL是安全可行的，療效滿意，并在減少住院時(shí)間、降低經(jīng)濟(jì)負(fù)但方面具有潛在優(yōu)勢。

[1]Skenazy J,Ercole B,Lee C,et al.Nephrolithiasis:“scope,”shock or scalpel?[J].J Endourol,2005,19(1):45-49.

[2]Karami H,Arbab AH,Hosseini SJ,et al.Impacted uperureteralcalculi 1 cm:blind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal retrograde approach?[J].Endourol,2006,20(9):616-619.

[3]Istanbulluoglu MO,Ozturk B,Gonen M,et al.Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients:a prospective randomized study[J].Int Urol Nephrol,2009,41(3):216-219.

[4]Mouracade P,Spie R,Lang H,et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy:what about replacing the Double-Jstent with a ureteral catheter[J].J Endourol,2008,22(2):273-275.