214065 上海市華東療養(yǎng)院 金開山

隨著人們對疾病預防的重視，越來越多的人加入定期健康體檢的大軍。為適應這種需求，健康體檢機構也雨后春筍般出現(xiàn)。根據(jù)衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會的健康體檢專項調(diào)查，全國從事健康體檢的醫(yī)療機構已有近5 000家[1]。這些體檢機構規(guī)模不一，性質不同，體檢報告內(nèi)容各異。為規(guī)范健康體檢，衛(wèi)生部制定并下發(fā)了《健康體檢管理暫行規(guī)定》，自2009-09-01起執(zhí)行。但是該規(guī)定只是對健康體檢實施管理的綱領性文件，未對體檢內(nèi)容作出細則要求。

我院自開展健康體檢以來，已完成48萬例體檢。在10余年的實踐工作中，我們不斷改進和學習探討，并積極與外院體檢機構交流，逐步形成我院目前的體檢模式。從業(yè)務發(fā)展情況及滿意度反饋來看，該模式基本達到了體檢目的，為防病治病提供了較全面、準確和及時的信息。其中，內(nèi)科的檢查和咨詢既是我院體檢的特色，也是我院體檢模式的關鍵內(nèi)容。本文將結合筆者對近20 000人次內(nèi)科體檢的體會，探討健康體檢的內(nèi)科工作模式。

1 健康體檢中內(nèi)科工作的目的和意義

健康體檢是指通過醫(yī)學手段和方法對受檢者進行身體檢查，了解受檢者健康狀況、早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診療行為，不包括職業(yè)健康檢查，從業(yè)人員健康體檢，入學、入伍、結婚登記等國家規(guī)定的專項體檢，基本公共衛(wèi)生服務項目提供的健康體檢和使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民開展的健康體檢以及專項疾病的篩查和普查等[2]。這表明健康體檢工作與醫(yī)院的診療工作有很大區(qū)別。

人們非常熟悉醫(yī)院里內(nèi)科醫(yī)生的診療模式，通常是“問診—體檢—輔助檢查申請—診斷—藥物處方”，其重點是診斷和治療。而健康體檢中內(nèi)科工作的重點是了解體檢者整體健康狀況、發(fā)現(xiàn)異常或診斷疾病、提供保健意見或進一步診療意見。由于我國目前患病率最高、危害最大的仍然是以心血管病為主的慢性病，因此慢性病的發(fā)現(xiàn)和預防是內(nèi)科體檢的重點。從促進全民健康的高度來看，健康體檢中的內(nèi)科工作意義重大且任務艱巨。

2 健康體檢內(nèi)科醫(yī)生資質要求

要求是：①具備臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格和處方權。②具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力。③經(jīng)過健康體檢規(guī)范的系統(tǒng)培訓。

3 健康體檢中內(nèi)科工作主要內(nèi)容

3.1 問診 問診內(nèi)容包括：①患病史。各系統(tǒng)回顧有無經(jīng)正規(guī)醫(yī)院確診的疾病及治療情況，目前用藥治療情況及效果。②家族史。有無遺傳性疾病、傳染病、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等家族史。③手術、外傷、輸血、藥物過敏史。④個人史。工作性質、飲食習慣、煙酒嗜好等。⑤女性月經(jīng)、生育史。⑥重點癥狀詢問。如有未經(jīng)診斷的癥狀，按《診斷學》[3]要求詳細問診。

3.2 體格檢查 我院目前規(guī)定的健康體檢內(nèi)科體格檢查項目包括：血壓、營養(yǎng)狀況、皮膚黏膜、淋巴結、鞏膜、瞼結膜、甲狀腺、胸廓、呼吸音、心率、心律、雜音、腹部、肝臟、脾臟、腎區(qū)叩痛、脊柱及四肢。具體操作以《診斷學》[4]為指導。

應當指出的是，如以《診斷學》示范的體格檢查方法為標準，每次檢查需要30～60 min，這對健康體檢來說是不必要的。我們采取普通檢查和重點檢查相結合的辦法，既提高工作效率，又盡可能避免漏檢。比如對年老多病者或有主訴不適者，應行相應系統(tǒng)地仔細檢查以獲取更多陽性體征，而對于普通體檢者尤其是青壯年，上述檢查項目基本能夠滿足體檢需要，沒有必要對所有人都進行諸如心臟濁音界的叩診或肺下界移動度的叩診等檢查。

另外，根據(jù)各體檢機構的流程，內(nèi)科體格檢查項目也可作適當調(diào)整。比如有的單位由護士或自動血壓儀測量血壓，有的單位由外科檢查淋巴結、甲狀腺、運動系統(tǒng)甚至腹部情況，沒有必要作出統(tǒng)一規(guī)定。

3.3 綜合報告的整理 《健康體檢管理暫行規(guī)定》要求“健康體檢報告應當包括受檢者一般信息、體格檢查記錄、實驗室和醫(yī)學影像檢查報告、陽性體征和異常情況的記錄、健康狀況描述和有關建議等”、“健康體檢報告應當符合病歷書寫基本規(guī)范”。但由于健康體檢的特殊性，不可能完全以病歷書寫的格式出具體檢報告。我院體檢報告最后有總結性的“綜合報告”，由內(nèi)科醫(yī)生進行合成整理，通常包括以下內(nèi)容：①結合病史及檢查能夠明確診斷的內(nèi)科疾病，內(nèi)科醫(yī)生給出治療意見供參考。②影像學或實驗室檢查發(fā)現(xiàn)異常，尚不能明確診斷的疾病，醫(yī)生提醒做進一步專科檢查或隨訪。③體檢時血壓、血脂、血糖等結果雖在正常范圍，但已接近異常，結合體檢者的生活方式，醫(yī)生提出干預措施，以達預防疾病的目的。④其他專科檢查出的異常結果與建議，通常予以保留，內(nèi)科醫(yī)生做語句上的修飾和整理。“綜合報告”中的結論應盡可能客觀、規(guī)范，指導性的建議應簡明易懂。

3.4 內(nèi)科咨詢 健康體檢者文化層次及醫(yī)學知識水平參差不齊。據(jù)調(diào)查顯示，我國城鄉(xiāng)居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.48%，即每100人中不到7人具備健康素養(yǎng)。從健康素養(yǎng)的3方面內(nèi)容看，具備基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能素養(yǎng)的人口比例分別是14.97%、6.93%和20.39%[5]，這表明我國國民普遍健康知識水平低下。大多數(shù)體檢者拿到體檢報告后，會對里面的內(nèi)容困惑不解，尤其是看到一些或上或下超過正常值的檢驗數(shù)據(jù)，以及囊腫、結節(jié)等影像描述，更會緊張甚至恐懼。體檢后的咨詢十分重要，而且必要。

我院自開展體檢以來，一直保證醫(yī)生與體檢者“一對一”咨詢。雖然其他專科檢查時，?？漆t(yī)生會就發(fā)現(xiàn)的異常向體檢者交代，而且在體檢報告中也會給出?？平ㄗh，但最后還要由內(nèi)科醫(yī)生為其做詳細的體檢報告解讀。這一模式既保護了體檢者的隱私，又告知其需要注意的異常，同時不失時機地對其進行健康宣教。內(nèi)科咨詢一直受到體檢者的好評，也是我院健康體檢的一大特色。

3.5 回訪 對新發(fā)現(xiàn)的可能有臨床價值的陽性檢查結果的回訪非常重要，一方面可以了解體檢者在外院進行進一步檢查后的明確的診斷結果，為體檢醫(yī)生提高診斷水平積累寶貴的經(jīng)驗；另一方面，及時回訪可強化體檢者進一步診治的意識，以防疾病被延誤診治。體檢者如有疑問，也可以在回訪中得到解答。內(nèi)科醫(yī)生的回訪通常采取電話方式，對方的聯(lián)系方式一般在醫(yī)生做內(nèi)科咨詢的時候就留下來。現(xiàn)在我院健康管理中心統(tǒng)一做回訪工作，醫(yī)生將聯(lián)系方式報告給管理中心，管理中心再將回訪結果反饋給醫(yī)生，形成良性互動。

體檢是健康管理的第一步，也是健康管理的基礎。只有規(guī)范的體檢，才能達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷的目的，為防病治病、促進健康提供幫助。我院的內(nèi)科體檢模式得到廣大體檢者的認可，自開展體檢以來，反饋問卷滿意度一直在99%以上，取得明顯的社會效益和經(jīng)濟效益。筆者將其系統(tǒng)地整理成文，希望能對健康體檢當中的內(nèi)科模式的規(guī)范化提供參考，使這一模式得以推廣和完善，能服務于更廣大的人群，為促進全民健康盡一份微薄之力。

[1]杜兵.規(guī)范健康體檢保證體檢質量[J].中華健康管理學雜志，2009，3(5)：271-272.

[2]衛(wèi)生部關于印發(fā)《健康體檢管理暫行規(guī)定》的通知[EB/OL].(2009-08-05)[2009-08-21].http://www.gov.cn/zwgk/content_1398269.htm.

[3]萬學紅.問診[M]//陳文彬，潘祥林.診斷學.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：5-16.

[4]潘祥林，高長斌，萬學紅，等.體格檢查[M]//陳文彬，潘祥林.診斷學.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：75-229.

[5]衛(wèi)生部舉行《首次中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查》發(fā)布會[EB/OL].(2009-12-18)[2009-12-18].http://www.gov.cn/xwfb/content_1490659.htm.