266071 濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院 門麗麗

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是臨床上呼吸內(nèi)科最常見的使用機械通氣的原因。2006年10月～2009年4月，我科采用有創(chuàng)機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者53例，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例，男31例，女22例；年齡60～92歲，平均75歲。均符合中華醫(yī)學會呼吸學分會COPD診療指南[1]。

1.2 方法 本組患者除按常規(guī)給氧、藥物治療外，均建立人工氣道，其中經(jīng)口氣管插管27例，經(jīng)鼻氣管插管16例，氣管切開10例。接DriggⅡ型或Newport型呼吸機。通氣模式根據(jù)病情選擇，主要有輔助/控制通氣(A/C)、A/C+呼氣末正壓(PEEP)方式通氣、同步間隙指令通氣(SIMV)、SIMV+PEEP。潮氣量一般選用8 mL/kg；呼吸頻率18～20次/min；呼吸比I∶E=1∶2；吸氧濃度60%左右；外源性呼氣末正壓初選0～2 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

2 結(jié)果

本組成功脫機48例，因并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科4例，自動出院1例。

3 護理

3.1 氣管插管的護理 妥善固定氣管插管，避免導管隨呼吸運動上下滑動而損傷氣管黏膜，或在挪動病人與呼吸機時導管脫出或滑入一側(cè)支氣管。記錄插管深度并標記，隨時觀察深度有無改變，做到嚴格交接班。經(jīng)口氣管插管者應選用適當?shù)难缐|，避免病人將導管咬扁。經(jīng)鼻氣管插管者每日做好鼻腔的清潔。

3.2 氣管切開的護理 為防止氣管套管脫落，將氣管套管用紗帶或氣管套管固定帶固定于患者頸部。每天更換氣管套管周圍的紗布墊1～2次，紗布墊要保持清潔干燥，以防切口感染。目前氣管套管的材料有金屬、塑料、硅膠、聚乙烯等多種，內(nèi)套管的消毒應根據(jù)套管的材料選擇不同的消毒方法，如臨床常用的一次性聚乙烯氣管套管，通常每6～8h煮沸消毒1次，或用戊二醛浸泡5 min再用生理鹽水沖洗。

3.3 氣囊的管理 氣囊充氣3～5 mL使套管與氣管壁間密閉，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入氣道。但氣囊充氣后會壓迫氣管壁減少或阻斷毛細血管血流，造成氣管壁的損傷。以往多選擇定時對氣囊放氣、充氣。但有新觀點認為，如果沒有指征，氣囊定期放氣是不需要的。氣囊壓力低于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可保持較好的血流[2]。雖不需常規(guī)放氣、充氣，但非常規(guī)性放氣和充氣、壓力的調(diào)整仍然十分必要。

3.4 吸痰的護理 吸痰是一項重要的護理操作，選用吸痰管的外徑一般不超過氣管導管內(nèi)徑的1/2，成人一般以10～12號吸痰管，長度40～50 cm為宜。常規(guī)每2 h吸痰1次，但吸痰間隔時間應視病情而定。吸痰前向患者說明吸痰的重要性及必要性，翻身拍背并向氣管內(nèi)滴入濕化液3～5 mL，吸痰時動作輕柔、迅速，邊旋轉(zhuǎn)提拉邊吸引，每次吸痰時間不超過15 s，吸痰前后應給予高濃度氧氣或純氧吸入1～3 min。吸痰的順序為氣管導管—鼻腔—口腔。每處更換一根吸痰管。

3.5 氣道的濕化 濕化液常選用生理鹽水或無菌蒸餾水，一般認為長期濕化的患者每天的濕化量在300～500 mL，身體虛弱患者根據(jù)個人氣道的干燥程度，每天的濕化量在200～300 mL為宜。氣道濕化的方法有：①蒸氣加溫濕化法。②氣管內(nèi)直接滴注，可用氣管內(nèi)間斷濕化和微量泵持續(xù)注入濕化等方法。③霧化吸入濕化法。

3.6 防止呼吸道感染 口咽部寄殖菌誤吸是機械通氣病人合并下呼吸道感染最主要的感染源，病情允許的患者應抬高床頭30°～45°以避免誤吸，堅持口腔護理2～3次/d。呼吸機上的管道、接頭、濕化罐等應每隔48h消毒1次；霧化器每次霧化后及時卸下，清潔消毒后再使用。室內(nèi)空氣紫外線消毒2次/d，盡量減少探視，保持空氣新鮮，減少感染的機會。

3.7 心理護理 COPD患者病史長且反復發(fā)作，易產(chǎn)生焦慮、暴躁等心理[3]，另外氣管插管，嚴格的探視制度和強迫靜臥位均會給患者帶來極大的不適和痛苦。此時要主動與患者交流，如告訴患者拔管的時間，病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果等。由于患者不能說話，所以要留心觀察與分析患者的面部表情、口形和手勢所表達的信息，可制作一些圖片、詞板等工具，對患者的要求及時給予滿足。建立護患間相互信賴的關(guān)系，給患者以鼓勵、安慰，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 討論

COPD以不完全可逆的氣流受限為特征，氣流限制通常是進行性。常因感染而急性發(fā)作，使不可逆氣道阻塞進一步加重，加之呼吸肌疲勞，導致通氣功能惡化發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，機械通氣是治療呼吸衰竭的最有效方法，能維持適當和穩(wěn)定的通氣，保障呼吸道的有效通暢，改善氣體交換功能，減少呼吸肌的做功，糾正缺氧。

[1]馮懌霞，李志平.呼吸機在慢性阻塞性肺病康復中的應用[J].實用護理雜志，2002，10(18)：57.

[2]桑曉方，明志國，趙志偉.氣管套管氣囊放氣時間不同對氣道黏膜的影響[J].護理研究，2004，10(11)：90.

[3]徐穎紅.BIPAP呼吸機在COPD并呼吸衰竭中的應用和護理[J].齊魯護理雜志，2004，(12)：837.