周 鐵,彭泳涵,王志農(nóng),高小峰,孫穎浩

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院,上海 200433)

標(biāo)準(zhǔn)化病人在泌尿外科研究生中期考核中的應(yīng)用

周 鐵,彭泳涵,王志農(nóng),高小峰,孫穎浩

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院,上海 200433)

結(jié)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行研究生中期考核實踐,介紹了通過培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生志愿者做標(biāo)準(zhǔn)化病人,以及將之與模擬器相結(jié)合應(yīng)用,成功地彌補了標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用費用高及陽性體征難以模擬的兩大缺點,指出基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是一種客觀、高效的考評模式。

標(biāo)準(zhǔn)化病人;客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試;中期考核;泌尿外科

臨床技能考核是評價醫(yī)學(xué)生臨床工作水平的重要方式。然而,作為研究生階段的重要考核之一的臨床技能中期考核,往往流于形式,隨意性和主觀性較大,難以對臨床型研究生的臨床技能水平作出客觀的評價?；跇?biāo)準(zhǔn)化病人 (standardized patient,SP)的客觀化結(jié)構(gòu)化臨床考試 (objective strutured clinical exam ination,OSCE),以可量化的指標(biāo)對受試者的表現(xiàn)進(jìn)行評分,使評分的客觀性大大增強,被認(rèn)為可以對研究生的綜合素質(zhì)進(jìn)行客觀而全面的評估[1]。

1991年,Stillman[2]把 SP引入中國,并在部分院校開展,收到良好的教學(xué)效果。然而,由于 SP應(yīng)用于考核需要較大的花費,而且還存在對陽性體征難以模擬等缺點,其在全國的應(yīng)用尚不廣泛。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院通過招募醫(yī)學(xué)生志愿者將其培養(yǎng)成為 SP,并通過 SP與模擬器相結(jié)合應(yīng)用于研究生的中期考核中,在一定程度上解決了上述問題?，F(xiàn)將近 3年來我院 SP在泌尿外科研究生中期考核的應(yīng)用情況介紹如下。

1 SP的培訓(xùn)

1.1 培訓(xùn)腳本的撰寫

請各學(xué)科具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的專家對本?？瞥Ｒ姴∵M(jìn)行編寫。經(jīng)過三年的積累和更新,現(xiàn)在 SP培訓(xùn)腳本庫里共有 46種疾病的培訓(xùn)腳本。其中泌尿外科專業(yè)腳本有 5個,包括前列腺增生、膀胱癌、泌尿系結(jié)石、泌尿系結(jié)核及泌尿系外傷。培訓(xùn)腳本撰寫主要分為 3步:①整理真實病人的臨床資料,將之編寫為完整的模擬病案;②把模擬病案擴充成劇本,包括 SP需要模擬的細(xì)節(jié)。例如:泌尿系結(jié)核患者對自己疾病憂慮的情緒,以及對醫(yī)師提問設(shè)計,如“我以后還能夠生育嗎”?;③根據(jù)統(tǒng)一的 OSCE評分標(biāo)準(zhǔn),制定各個場景的評分點。

1.2 培訓(xùn)過程

SP志愿者來自于本院臨床醫(yī)學(xué) 7年制或 8年制高年級的學(xué)生,均經(jīng)過內(nèi)外科的實習(xí),對病人及病種有一定了解。SP志愿者需要滿足三大基本要求:具有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和良好的團(tuán)隊精神;扎實的醫(yī)學(xué)理論知識;機智靈活并具有一定表演能力。

SP的培訓(xùn)階段通常分為 3個階段:①理論學(xué)習(xí)階段。志愿者學(xué)習(xí)模擬病案中的資料,并對其所涉及醫(yī)學(xué)理論知識進(jìn)行全面的再學(xué)習(xí);②病情模擬階段。按照劇本的要求模擬相關(guān)的體征、表情及情緒等;③考核培訓(xùn)階段。首先,SP志愿者應(yīng)熟記考核的評分標(biāo)準(zhǔn),評分標(biāo)準(zhǔn)分為病史采集、體格檢查和人文關(guān)懷三大部分。然后,由培訓(xùn)者模擬不同層次醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn),讓 SP志愿者評分,通過反復(fù)訓(xùn)練,直到其掌握評分的尺度。

1.3 SP的考核

SP志愿者上崗前需要通過考核,才能真正參與臨床教學(xué)和考核工作。由培訓(xùn)教師模擬不同水平的醫(yī)學(xué)生,與 SP志愿者進(jìn)行考試場景演練,由培訓(xùn)者和 SP分別評分并對比,直到 SP志愿者可以恰如其分地模擬病情及標(biāo)準(zhǔn)評分時才可完全通過。

2 OSCE的實施

2.1 五站式考評

分別設(shè)病史采集站、術(shù)前準(zhǔn)備站、術(shù)后處理站和病歷書寫站,另有手術(shù)操作站在各科室組織。SP參與的是病史采集站,主要考核考生的病史采集能力、臨床思維和醫(yī)患交流能力。碩士和博士考核的內(nèi)容略有不同。碩士考核的病例涵蓋了我們 SP腳本庫中的所有病例,包括普通外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、燒傷外科、矯形外科等。博士的考核則更?？苹?如泌尿外科博士,主要是普通外科和泌尿外科的病例。

2.2 考評流程

考生通過抽簽選取考核的 SP病例,通過五站的系列考核,綜合評價考生的外科學(xué)技能,包括病史采集能力、操作技能、臨床思維及醫(yī)患交流等方面。各站的考官由副教授以上職稱的專家擔(dān)任,根據(jù)考試的病例,與 SP一起對考生的表現(xiàn)進(jìn)行評價。

2.3 對 SP反饋意見收集

每位考生在考核結(jié)束以后都要完成對 SP的評價,包括其表演是否逼真、是否能反映臨床真實性等指標(biāo)。同時,要完成針對 OSCE的一個問卷調(diào)查。整個考核結(jié)束后,參評的考官也要完成一份調(diào)查問卷,對 SP和OSCE的運作情況進(jìn)行評價。

2.4 SP和模擬器相結(jié)合

泌尿外科體檢均是私密部位的檢查,如男性外生殖器的檢查、前列腺的指診等,不適宜在 SP身上進(jìn)行;而且 SP畢竟不是真的病人,無法模擬真實病例陽性體征。因此,將 SP與模擬器相結(jié)合,有助于泌尿外科臨床培訓(xùn)及考核的進(jìn)行。簡單的模型可以模擬隱秘處的檢查,如現(xiàn)有的前列腺模型已經(jīng)可以逼真地模擬出不同狀況的前列腺的大小、硬度、有無結(jié)節(jié)等情況,如前列腺增生、前列腺癌等。留置尿管模型可以用于訓(xùn)練及考核導(dǎo)尿技術(shù)。復(fù)雜的模擬器可以模擬腹腔鏡手術(shù)及前列腺電切等,這些主要應(yīng)用于手術(shù)操作站考核。從而在保證病人安全性的前提下盡可能地對研究生的臨床技能進(jìn)行考核。

2.5 應(yīng)用情況

在近三年中,我們應(yīng)用基于 SP的 OSCE,對外科學(xué)各專業(yè)的臨床碩士、博士研究生進(jìn)行中期考核。其中,泌尿外科有博士研究生 14人,碩士研究生 18人參加考核。SP對考生的評分和考官對考生的評分能較好地吻合。師生均給予 SP高度評價:85%以上對 SP應(yīng)用于臨床技能考核持完全肯定態(tài)度,90%以上對 SP考核的公平性持完全肯定態(tài)度。

對經(jīng)考的研究生進(jìn)行開放性的問卷調(diào)查,考生普遍反映:SP作為考評者的考評方式,可以很好地彌補以往考試的隨機性,每一位考生都面臨同樣的機會和挑戰(zhàn),確保了客觀性。

3 討論

研究生中期考核是針對近年來臨床研究生教育規(guī)模的不斷擴大,使得臨床教學(xué)資源變得日益緊缺的有效補充,SP病人的推廣是大勢所趨,也是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。經(jīng)培訓(xùn)后,SP能發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評估者和教師三種功能[3]。SP在醫(yī)患關(guān)系考核及培訓(xùn)的價值已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可,近年來,SP還被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)及OSCE上,在美國 95%左右的醫(yī)學(xué)院校將 SP用于醫(yī)學(xué)生大學(xué)教育,85%左右的醫(yī)學(xué)院校將 SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的考核[4-5]。我國的SP還處于起步階段,主要應(yīng)用于專科的臨床培訓(xùn)及OSCE;SP在我國還主要表現(xiàn)為“病人”,評估者及教師兩種功能還在進(jìn)一步研究之中[6]。

以往 SP的應(yīng)用存在以下局限性:①費用較高。SP不僅需要專門進(jìn)行招聘和培訓(xùn),而且按時間計費使用,其費用之高在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的美國也引起廣泛的關(guān)注[5]。另外,SP多來自社會,醫(yī)學(xué)常識有限,培訓(xùn)過程比較長,需要占據(jù)工作人員大量的時間進(jìn)行培訓(xùn);②難以模擬陽性體征。SP畢竟沒有真實病人的陽性體征,如肝脾腫大、前列腺增生等。而泌尿外科很多體征均是在私密部位,考生很難通過 SP進(jìn)行這些部位的檢查。

針對以上的局限性,我們對 SP的應(yīng)用進(jìn)行以下兩方面的探索:①培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生志愿者做 SP;②SP和模擬器相結(jié)合。

我們發(fā)現(xiàn),應(yīng)用醫(yī)學(xué)生 SP有三大優(yōu)點:①節(jié)約開支和時間。Harris等[7]報道,醫(yī)學(xué)生 SP不僅節(jié)約了開支,并且培訓(xùn)時間較職業(yè) SP短,從而節(jié)約了培訓(xùn)人員的時間和費用;②考評客觀可靠。B rian等應(yīng)用醫(yī)學(xué)生充當(dāng) SP并對自己同學(xué)的臨床溝通技巧進(jìn)行評分,結(jié)果顯示,在結(jié)構(gòu)性并且客觀性的評分任務(wù)中,醫(yī)學(xué)生 SP可以對自己同伴的表現(xiàn)作出準(zhǔn)確可靠的評價[5];③促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)。充當(dāng) SP的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為整個培訓(xùn)過程是一次高質(zhì)量的交互式學(xué)習(xí)的經(jīng)歷,從中獲益匪淺[8]。研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)學(xué)生在參與SP培訓(xùn)和考核的全過程中感到了學(xué)習(xí)的樂趣,對自己扮演的疾病的理解也更為深刻。

將模擬器和 SP相結(jié)合報道的文獻(xiàn)尚不多,但是一個新的趨勢[9]。二者的結(jié)合使模擬的場景更為真實。醫(yī)學(xué)生的病史采集和體格檢查能力可以得到更全面的考核。在泌尿外科考核中,模擬器的使用起著更重要的作用。前列腺觸診模擬可以讓學(xué)生在模型上全面獲得正常的前列腺、前列腺增生、前列腺癌等不同性質(zhì)前列腺的觸診感覺,因而可以對考生體格檢查的準(zhǔn)確性進(jìn)行考核。模擬器上進(jìn)行諸如尿管置入等有創(chuàng)性操作的考核,減少了技術(shù)掌握不熟練的考生給患者帶來的痛苦及傷害的幾率。而更為高級的模擬器,如腹腔鏡模擬器等,則可以對更為高級的臨床操作技巧進(jìn)行考核。

總之,將 SP應(yīng)用于泌尿外科研究生中期考核,是一種客觀而可靠的考評方法。

[1]Jefferies A,Simmons B,Tabak D,et al.Using an ob jective structured c linical exam ination(OSCE)to assessm ultip le physician competencies in postgraduate training[J].M ed Teach,2007,29(2-3):183-91

[2]Stillman PL,W ang Y,Ouyang Q,et al.Teaching and assessing clinical skills:a competency-based p rogramme in China[J]. M ed Educ,1997,31(1):33-40

[3]湯亞南,童笑梅,劉虹.兒科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)與應(yīng)用初探[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2006,26(4):53-55

[4]Petrusa,Em il R.Taking standardized patient-based exam inations to the next level[J].Teaching&Learning inM edicine,2004,16 (1),98-110

[5]M avis BE,Ogle KS,Lovell KL,et al.M edical students as standardized patients to assess interview ing skills for pain evaluation[J].M edical Education,2002,(36):135-140

[6]楊麗,仰曙芬,隋樹杰,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用現(xiàn)狀與趨勢[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2008,(3): 97-98

[7]Harris IB,M illerWJ.Feedback in an objective structured clinical exam ination bymedical students serving aspatients,exam ination bymedical students serving as patients,exam iners,and teachers [J].AcadM ed,1990,65(7):433-434

[8]Lovell K,MavisB,Turner J,etal.Medical studentsas standardized patients in a second yearperformance-based assessmentexperience [J].Med EducationOnline,1998,4(6):1-6

[9]JohnA.Dent,RonaldM.Harden主編,程伯基主譯.醫(yī)學(xué)教師必讀—實用教學(xué)指導(dǎo)[M].2版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008

App lica tion of standard ized pa tien t in m id-term assessm en t of uro log ic postgradua tes

Zhou Tie,Peng Yonghan,W ang Zh inong,Gao X iaofeng,Sun Yinghao
(ChanghaiHospita l of Second M ilitaryM ed ica lUn iversity,Shanghai200433,China)

Standardized patient(SP)is used in m id-term assessm ent of u ro logic graduates. M edical student vo lun teersw ere trained to p lay the ro le of SPs,w ho w ere com bined w ith sim u lators.It canm ake up for the two d rawbacksof high cost in using SP and difficulty in sim ulating positive physical signs.The ob jective structured c linicalexam ination based on SPshasbeen p roved to be an ob jective and effective assessm entm ethod.

standardized patient;objective structured c linicalexam ination;m id-term assessm ent;uro logy

G642.0

A

:1004-5287(2010)01-0084-02

上海市教育科學(xué)研究重大項目“外科學(xué)臨床基本技能‘多站式’綜合考評體系的構(gòu)建和應(yīng)用研究”(A 0816)

2009-08-22

周鐵(1973-),男,博士,主治醫(yī)師,講師,主要研究方向:泌尿外科臨床診治及外科學(xué)教學(xué)與研究。