張冰舟 黑龍江省北安市慶華醫(yī)院（164000）

自2000年6月至2004年6月，我院外科采用手術治療了58例膽管結石病人，均取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男31例，女27例；年齡60～83歲，平均70歲；單純膽管結石32例，合并膽總管結石26例，多為混合結石；病史2個月～51年。有Charcot三聯征45例（77%），重癥急性膽管炎（ACST）25 例；術前有合并癥者30例（51.7%），其中高血壓10例，冠心病7例，腦血管意外后遺癥3例，慢性支氣管炎3例，肺氣腫2例，糖尿病4例，前列腺增生癥1例，合并2種以上病癥者8例。術前常規(guī)B超檢查，擇期手術者行PTC檢查。

1.2 手術時機和手術方式

1.2.1 急診手術 36例患者入院時診斷ACST 25例，入院后由急性膽管炎轉為ACST 11例。入院至手術1～24h，平均 9.5h。采用膽總管及左、右肝管切開取石、T管引流。其中切除膽囊32例，未切除膽囊4例，加肝葉（段）切除3例。

1.2.2 擇期手術 22例，12例為結石靜止期，10例為急性膽管炎轉為擇期手術。入院至手術 5～18d，平均9.3d。行膽總管及左、右肝管切開取石。其中Roux-Y膽管空腸吻合加人工黏膜瓣抗返流16例，6例加肝葉（段）切除；Oddi括約肌切開成形6例；T管引流加肝葉（段）切除4例；僅T管引流6例。

2 結果

急診手術 36例，治愈 32例（88.9%），死亡 4例（11.1%），3例死于多器官功能衰竭（MOF），1例死于上消化道出血。并發(fā)癥13例（36.1%），其中MOF 5例，急性呼吸窘迫綜合征1例，上消化道出血1例，肺部感染3例，切口感染3例。擇期手術22例，全部治愈。并發(fā)癥6例（18.7%），其中肺部感染3例，尿路感染1例，切口感染2例。9例（82.8%）獲隨訪0.5～10年，平均隨訪6年，定期復查B超，手術效果優(yōu)良45例（84.8%），結石復發(fā)5例（9.4%），術后膽管炎8例（15.2%）。

3 討論

膽管結石病人常有合并癥出現，尤其是老年患者由于體內臟器功能衰退，常合并冠心病、高血壓、糖尿病等，手術風險大。我們認為早期手術和有效的簡單術式，加強圍手術期處理，防治合并癥和MOF十分關鍵。

3.1 手術時機和術式選擇 老年肝膽管結石的治療，年齡不是手術的重要因素。

3.1.1 結石靜止期 積極手術治療已得到共識。治療原則上應是徹底清除結石，去除病灶，通暢引流[1]。在處理好合并癥及條件允許的基礎上，盡量采取肝葉（段）切除，只有這樣才能達到徹底“清除病灶”的要求。對于膽腸內引流，我們慎重選擇術式，主要因為膽腸內引流手術均有不同程度的返流，若術式選擇不當可導致長期反復發(fā)作的膽道感染。本組10例加肝葉（段）切除，（9例主要為左肝），術后并發(fā)癥少，無死亡病例；16例ROUX-Y膽管空腸吻合加人工黏膜瓣抗返流，3例術后膽管炎。

3.1.2 梗阻感染期 對于急性膽管炎，應積極抗感染和改善全身狀況，阻止病程向ACST發(fā)展。經過充分的術前準備，爭取早期、力求較為徹底地手術。若病情加重，觀察不宜超過24h，按ACST處理。

3.1.3 ACST期 應積極抗休克、抗感染，糾正水、電解質和酸堿失衡，處理合并癥的同時，采用有效的簡單術式[2]，清除引起梗阻的結石，達到通暢引流。

3.2 術前準備 ①確定結石的位置、數量、形態(tài)及梗阻程度，結合臨床癥狀，綜合評估手術的難度和危險性。②合并癥的檢查和處理是提高治愈率的前提。③改善全身情況，糾正水、電解質和酸堿失衡，促進內環(huán)境的穩(wěn)定。④積極抗感染。⑤根據生理、心理和年齡全面評估病人的應激耐受能力。⑥維護肝腎功能，防治 MOF和應激性潰瘍，這是降低病死率的關鍵。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學·7版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1284-1285.

[2]施維錦.膽道外科學[M].上海:上?？茖W技術出版社,1993:176-177.