吳素君

(溫州醫(yī)學(xué)院,浙江 溫州 325035)

1 我國(guó)當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生室發(fā)展存在的問題及其倫理原因

1.1 醫(yī)療市場(chǎng)化導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生室覆蓋率低,大部分農(nóng)民健康權(quán)利無保障

2002～2003年,我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生室覆蓋率降到歷史新低,只有 77.6%。同時(shí),我國(guó)村衛(wèi)生室的舉辦形式以個(gè)體經(jīng)營(yíng)為主,主要以臨床診療業(yè)務(wù)為主。從 2003年到 2006年,私人辦的村衛(wèi)生室平均每年以 5.76%的比例增長(zhǎng)。2004年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心對(duì)全國(guó) 22個(gè)省、市的 114個(gè)縣所做的調(diào)查顯示,村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中真正由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)和集體所有集體經(jīng)營(yíng)的僅占到16.8%,其余 83.2%實(shí)質(zhì)上屬于個(gè)體所有或個(gè)體經(jīng)營(yíng)。[1]

溫州雖然屬于沿海發(fā)達(dá)地區(qū),但村衛(wèi)生室覆蓋率也很低,許多行政村沒有村衛(wèi)生室,并且現(xiàn)有村衛(wèi)生室大部分不提供公共衛(wèi)生服務(wù),相應(yīng)的也就沒有得到政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。溫州 5390多個(gè)行政村只有 2596個(gè)村衛(wèi)生室,而且不是按每個(gè)建制村設(shè)一個(gè)衛(wèi)生室,有一村設(shè)多個(gè)村衛(wèi)生室的情況,一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的村設(shè)置了好幾所村衛(wèi)生室,全市未設(shè)村衛(wèi)生室的建制村還有 2793個(gè),村衛(wèi)生室覆蓋率僅占 48%。

1.2 醫(yī)療公益性質(zhì)弱化,農(nóng)村衛(wèi)生室功能定位不準(zhǔn),作用難以發(fā)揮。

由于我國(guó)目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制實(shí)質(zhì)上是自負(fù)盈虧的運(yùn)行機(jī)制,政府在農(nóng)村衛(wèi)生室的建設(shè)上投入明顯不足。從上世紀(jì) 80年代起,在衛(wèi)生總投入中,政府投入的比重呈逐漸下降趨勢(shì)?！笆濉逼陂g政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入只占國(guó)家財(cái)政收入的 1.66%。據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的 2002年數(shù)據(jù)顯示,中國(guó)政府的公共投入占衛(wèi)生費(fèi)用總支出的 16%,而 1980年這一比例則占 40%。[2]這種投入體制的變化,實(shí)際上是衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)的淡化。政府的投入在分配體制上造成了公益性的降低。“在過去的 20-25年間,中國(guó)改變了改革前注重預(yù)防為主的做法,轉(zhuǎn)向發(fā)展昂貴的?？浦委熜苑?wù)。”“政府投入的 68%花在?？漆t(yī)院的臨床治療方面,只有很少一部分用于預(yù)防性等不適宜市場(chǎng)化的機(jī)構(gòu)和部門”。[2]

農(nóng)村衛(wèi)生室是直接面向農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)民的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),承擔(dān)農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的職能。但由于衛(wèi)生室的人員、經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療設(shè)備沒有得到及時(shí)提升等問題,弱化了其功能作用,特別是農(nóng)村的健康教育、預(yù)防保健等功能沒有得到很好的落實(shí);區(qū)域內(nèi)的人員健康檔案不完善,農(nóng)村公共衛(wèi)生和預(yù)防保健知識(shí)普及率低,致使農(nóng)村農(nóng)民科學(xué)預(yù)防、抗病能力差。

1.3 公平理念缺失,財(cái)政經(jīng)費(fèi)對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足,農(nóng)村衛(wèi)生室發(fā)展艱難

《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》表明:城市醫(yī)療保障(含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度)覆蓋的城鎮(zhèn)人口 2003年為 43.0%;農(nóng)村社會(huì)保障(即農(nóng)村合作醫(yī)療制度)的覆蓋率 2003年為 3.1%。城鄉(xiāng)之間利用衛(wèi)生服務(wù)差異明顯。[3]據(jù)統(tǒng)計(jì),溫州縣級(jí)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的支出,僅占同級(jí)財(cái)政支出比例的 2～3%。財(cái)政資金對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)投入不足,嚴(yán)重制約了農(nóng)村衛(wèi)生室的發(fā)展。

1.3.1 村衛(wèi)生室硬件設(shè)施有待改善。

一是房屋設(shè)置未達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《浙江省村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》,村衛(wèi)生室設(shè)置房屋基本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到門診室、治療處置室、注射輸液室和藥房每室獨(dú)立,業(yè)務(wù)用房建筑面積不少于 60平方米。但目前溫州市大多數(shù)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的村衛(wèi)生室基本達(dá)不到設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。絕大部分村衛(wèi)生室還是個(gè)體經(jīng)營(yíng),多數(shù)村醫(yī)是利用自家的房屋,無法正常承擔(dān)當(dāng)?shù)仡A(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)的工作,滿足不了農(nóng)村地區(qū)廣大群眾對(duì)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。二是村衛(wèi)生室基本診療設(shè)備缺乏。村衛(wèi)生室需配備診查床、聽診器、血壓計(jì)、身高體重計(jì)、出診箱、高壓滅菌等基礎(chǔ)設(shè)備。而目前溫州市多數(shù)農(nóng)村的村衛(wèi)生室仍只簡(jiǎn)單配有“老三件 ”(聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)),部分村醫(yī)看病治療僅憑經(jīng)驗(yàn),靠眼看手觸,診療操作不規(guī)范。

1.3.2 村衛(wèi)生室人員配備不足。

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系基礎(chǔ)設(shè)施條件差,村衛(wèi)生室高職稱、高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員少,部分地區(qū)難以找到合格人員當(dāng)村醫(yī)。調(diào)查顯示,村醫(yī)隊(duì)伍中具有大專及以上學(xué)歷的僅占 3.01%,中專學(xué)歷者占 34.87%。[4]溫州市欠發(fā)達(dá)地區(qū)村衛(wèi)生室村醫(yī)存在待遇低、缺保障,正規(guī)院校畢業(yè)生不愿來,留不住的現(xiàn)象。缺乏公共衛(wèi)生專業(yè)人才,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平不高。由于衛(wèi)技人員的培訓(xùn)機(jī)制不完善,導(dǎo)致衛(wèi)生室總體診療技術(shù)水平低,全科醫(yī)生少,醫(yī)技人員持有上崗證的少。截止 2009年,溫州市已注冊(cè)換證鄉(xiāng)村醫(yī)師僅 609人。缺乏優(yōu)秀的醫(yī)療隊(duì)伍、優(yōu)良的服務(wù)水平,導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生室市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力日漸衰弱,群眾的信任度下降,缺乏持續(xù)發(fā)展的后勁。

1.3.3 農(nóng)村衛(wèi)生室的持續(xù)發(fā)展缺乏保障。

目前溫州市尚未建立穩(wěn)定的村級(jí)衛(wèi)生組織財(cái)政保障機(jī)制,村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人員工資補(bǔ)貼和社會(huì)福利保障等機(jī)制都尚未建立。大多數(shù)村衛(wèi)生室自負(fù)盈虧,使得農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)功能弱化,持續(xù)發(fā)展缺乏保障,新醫(yī)改在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率后,村衛(wèi)生室將面臨生死考驗(yàn)。

1.4 農(nóng)村衛(wèi)生室部分醫(yī)療從業(yè)人員醫(yī)學(xué)倫理缺失

“在供給層面,各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,基本上不存在進(jìn)入和退出限制,新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場(chǎng)需求狀況?！盵5]醫(yī)療活動(dòng)主要以營(yíng)利為目的,拓寬服務(wù)項(xiàng)目、改善服務(wù)態(tài)度往往是作為實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益的手段而設(shè)定的。同時(shí),藥品的生產(chǎn)和營(yíng)銷都以追求利益最大化作為行為的準(zhǔn)則,其中藥品營(yíng)銷中的經(jīng)濟(jì)手段不僅打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的心理平衡,也使道德天平失衡。溫州市農(nóng)村衛(wèi)生室以個(gè)體經(jīng)營(yíng)為主,部分村衛(wèi)生室醫(yī)療從業(yè)人員倫理道德喪失,用藥十分混亂。一是藥品供應(yīng)渠道混亂,二是藥品使用管理混亂。有的村級(jí)衛(wèi)生室設(shè)施非常簡(jiǎn)陋,放置藥品沒有像樣的櫥柜、貨架,更不要說采取必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲等措施。

2 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生室建設(shè)的倫理意義

衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)社會(huì)公益性福利事業(yè)。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生室建設(shè),著眼于為最廣大的農(nóng)村居民提供基本的保健服務(wù),推動(dòng)人人享有保健的實(shí)現(xiàn),這是最基本的道德要求。[6]滿足農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)部分居民的基本衛(wèi)生保健需求,體現(xiàn)了我國(guó)衛(wèi)生保健制度的性質(zhì)和社會(huì)成員健康權(quán)利得到承認(rèn),有利于社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。同時(shí),滿足農(nóng)民保健要求是實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健這一公益原則的迫切任務(wù)。

3 倫理視角下農(nóng)村衛(wèi)生室發(fā)展的構(gòu)想

3.1 明確農(nóng)村衛(wèi)生室功能定位,確保農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的公益性

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看,村衛(wèi)生室具有三個(gè)方面的屬性:首先是公共物品屬性,農(nóng)村傳染病和地方病防控、健康教育、急診急救等服務(wù)均同時(shí)具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性;其次是準(zhǔn)公共物品屬性,農(nóng)村婦幼保健、計(jì)劃生育指導(dǎo)等服務(wù)排他性很弱;第三是公益品屬性,農(nóng)村常見病、多發(fā)病的一般診療、慢性病的防治和康復(fù),具有很強(qiáng)的正外部性。[7]因此,村衛(wèi)生室應(yīng)定性為“非營(yíng)利性、公益性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分”。村衛(wèi)生室的基本工作應(yīng)該涵蓋常見病的診治,計(jì)劃免疫接種,婦幼保健,孕產(chǎn)婦摸底,傳染病篩查報(bào)告,突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報(bào)和村民的健康衛(wèi)生教育宣傳等諸多方面的任務(wù)。應(yīng)整合現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),理順管理體制,明確功能定位,努力在每個(gè)行政村辦好一所由政府舉辦、財(cái)政保障的衛(wèi)生室。

3.2 政府應(yīng)遵循公共衛(wèi)生道德要求,增加衛(wèi)生投入,促進(jìn)衛(wèi)生正義

3.2.1 以政府為主導(dǎo),完善財(cái)政保障機(jī)制,規(guī)范經(jīng)費(fèi)保障渠道,鼓勵(lì)村衛(wèi)生室建設(shè)多元投資渠道。

我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生受益人群廣,政府在干預(yù)和投入中應(yīng)做到預(yù)算有保障、投入方式求高效、經(jīng)費(fèi)使用有監(jiān)管。目前,在政府財(cái)力有限的情況下,可以充分發(fā)揮政府調(diào)控和市場(chǎng)調(diào)節(jié)的作用,由政府、社會(huì)力量和個(gè)人為農(nóng)村提供規(guī)范的公共衛(wèi)生服務(wù)。[8]在構(gòu)建村衛(wèi)生室體系中,一方面村衛(wèi)生室以政府主導(dǎo)舉辦為主,村衛(wèi)生室建設(shè)的資金投入應(yīng)該以村集體經(jīng)濟(jì)投入為主,各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的方式;原村衛(wèi)生室經(jīng)改造完善功能后,也可以得到財(cái)政的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助;對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)村衛(wèi)生室應(yīng)該加大財(cái)政投入。另一方面要充分發(fā)揮私人舉辦診所的積極作用。在加強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí),形成合理競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,促進(jìn)整個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展。[9]

3.2.2 推進(jìn)村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。

一是加快醫(yī)學(xué)院校面向農(nóng)村培養(yǎng)實(shí)用型人才、全科醫(yī)師的步伐,采取訂單式招生、定向式分配、在職培訓(xùn)等措施,加強(qiáng)本土化鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn);二是繼續(xù)深化建立城市衛(wèi)生支農(nóng)工作的長(zhǎng)效機(jī)制,省市縣醫(yī)院重點(diǎn)面向貧困地區(qū),建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的對(duì)口支援關(guān)系,免費(fèi)接受村醫(yī)學(xué)習(xí)進(jìn)修;三是提高艱苦地區(qū)的工作補(bǔ)助,引導(dǎo)和鼓勵(lì)大中專醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作,提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的水平;四是有計(jì)劃地鼓勵(lì)、引進(jìn)城鎮(zhèn)退休醫(yī)務(wù)人員到村衛(wèi)生室服務(wù),開展基層醫(yī)療保健服務(wù),提高農(nóng)村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)水平。

3.2.3 規(guī)范村衛(wèi)生室管理,提高村衛(wèi)生室的服務(wù)能力和水平。

一是相關(guān)職能部門要研究制定《村衛(wèi)生室管理規(guī)范》,明確村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、工作職能、執(zhí)業(yè)規(guī)則、診療項(xiàng)目、監(jiān)督管理等要求,推行村衛(wèi)生室達(dá)標(biāo)創(chuàng)級(jí)工作;二是加強(qiáng)衛(wèi)生室一體化管理,將村衛(wèi)生室的經(jīng)濟(jì)管理權(quán)和行政管理權(quán)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理范圍,對(duì)現(xiàn)有建制村設(shè)有多個(gè)村衛(wèi)生室的,由村委會(huì)統(tǒng)一規(guī)劃,重新設(shè)置;三是通過加強(qiáng)村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)的工作職能,推動(dòng)當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生設(shè)施的建設(shè);四是加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的執(zhí)法監(jiān)督管理,落實(shí)公示制度,強(qiáng)化民主監(jiān)督;五是衛(wèi)生行政部門承擔(dān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和行政管理責(zé)任。

3.2.4 加強(qiáng)村衛(wèi)生室中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)。

中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)投入少、成本低、療效好,在傳染病、慢性病防治,老年人、婦女兒童疾病的康復(fù)體系上,都具有很顯著的優(yōu)勢(shì)。村衛(wèi)生室要強(qiáng)化中醫(yī)藥服務(wù)能力,更好地為欠發(fā)達(dá)區(qū)農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。應(yīng)充分發(fā)揮我國(guó)中草藥資源豐富的優(yōu)勢(shì),積極培養(yǎng)中醫(yī)藥人才,鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加中醫(yī)藥學(xué)歷教育,開展在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)培訓(xùn)工作,普及中醫(yī)藥基本知識(shí),推廣中醫(yī)藥適用技術(shù),提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、方便快捷的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。

3.3 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生室倫理體系建設(shè)

3.3.1 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)中的倫理教育,樹立高尚的倫理道德觀念,促進(jìn)醫(yī)患誠(chéng)信,提升農(nóng)村衛(wèi)生室的社會(huì)形象。

在管理中通過規(guī)章制度的建立和醫(yī)德考核,強(qiáng)化醫(yī)學(xué)倫理道德的教育與建設(shè)。加強(qiáng)全科醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)的學(xué)習(xí),懂得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用,認(rèn)識(shí)與了解農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中的一些倫理問題的原則與規(guī)范。[10]

3.3.2 重視對(duì)農(nóng)民的健康教育。

當(dāng)前農(nóng)民對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室還缺乏信任。政府應(yīng)利用大眾媒體發(fā)揮導(dǎo)向作用,宣傳農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)理念、全科醫(yī)療服務(wù)等,讓農(nóng)民了解農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì),改變居民重治輕防的衛(wèi)生觀念和有病往大醫(yī)院跑的就醫(yī)習(xí)慣,引導(dǎo)人們形成新的衛(wèi)生、健康理念,這將有利于提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

[1] 國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心.調(diào)查研究報(bào)告[R].?？?193-196.

[2] 葛軍.“旁觀”中國(guó)醫(yī)改[J].世界知識(shí),2005,(17):28-29.

[3] 程現(xiàn)昆.論公共倫理決策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2005,18(4):26-28.

[4] 劉鳳芝,劉海波,李雅娟.我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況調(diào)查與分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2003,23(12):6-8.

[5] 葛延風(fēng).反思中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革[J].新華文摘,2005,(16):21.

[6] 杜治政.保健制度的改革及倫理思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),1994,(4):4-7.

[7] 張振忠,劉谷琮,韓優(yōu)莉,等.農(nóng)村基層衛(wèi)生資源合理配置的目標(biāo)及下限研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2007,(3):19-22.

[8] 王建華.關(guān)于農(nóng)村公共衛(wèi)生倫理規(guī)范體系的構(gòu)建[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,20(5):41-42.

[9] 熊巨洋,馮占春,劉茂偉,等.治理與政府在農(nóng)村衛(wèi)生室建設(shè)中的責(zé)任[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2007,20(12):22-24.

[10] 印愛平.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與加強(qiáng)倫理教育[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2006,19(4):73-74.