王麗華,王若新,王 燕

就診于風濕科的布氏菌病60例臨床分析

王麗華,王若新,王 燕

Email:wanglihua.1969@163.com

布氏菌病是布氏桿菌引起的急性感染性傳染病,近些年,急性布氏菌病患者中有10%～20%的患者可合并關(guān)節(jié)感染,亞急性或慢性感染,特別是感染時間超過6個月的患者中,有50%～60%的患者合并關(guān)節(jié)病變。所以關(guān)節(jié)痛成為患者就診的主要原因時,常發(fā)生誤診或漏診。現(xiàn)將我院風濕門診收治的60例以關(guān)節(jié)痛為主訴就診的布氏菌病患者作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有60例布氏桿菌性關(guān)節(jié)炎病例均來自2003年1月至2007年12月本院風濕門診4615例就診患者中。其中男31例,女29例;平均年齡36±6歲;年齡分布以青壯年為主,其中45例年齡在20～50歲,5例為兒童,10例為50歲以上老年人。病程最短2天,最長5個月,平均病程(38±6)d。

1.2 流行病學(xué)資料35例患者有與牛、羊密切接觸史,占58.3%,職業(yè)以飼養(yǎng)者、屠宰工為主,或運輸、販賣羊肉、廚師。20例患者曾飲牛奶、羊奶或進食涮羊肉、羊雜割,占33.3%,5例患者傳播途徑不明。居住地在農(nóng)村40例,20例為城市居民,其中5例學(xué)生。發(fā)病季節(jié):9月至次年4月47例。

1.3 臨床表現(xiàn) 60例患者全部出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛,近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)痛16例,占26.7%,腕關(guān)節(jié)痛11例,占18.3%,髖關(guān)節(jié)痛8例,占13.3%,膝關(guān)節(jié)痛30例,占50.0%,踝關(guān)節(jié)痛22例,占36.7%,跖趾關(guān)節(jié)痛 9例,占15.0%,肩痛8例,占13.3%,腰痛10例,占16.7%,坐骨神經(jīng)痛 3例,占5.0%,出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑 4例,占 6.7%,發(fā)熱 32例,占53.3%,以低熱和不規(guī)則熱為主,乏力 42例,占70.0%,多汗 28例,占 46.7%,睪丸炎 3例,占5.0%,肝脾腫大5例,占8.3%。

1.4 實驗室檢查 全部病例布氏桿菌試管血清凝集試驗均陽性,效價達1∶100以上。血常規(guī):19例患者外周血白細胞總數(shù)升高,占31.7%,為(10～13.2)×109/L,12例患者外周血白細胞總數(shù)下降,占20%,為(2.3～3.6)×109/L,血小板減少 11例,占18.3%,為(56～85)×109/L。肝功能檢查:31例患者有肝功能異常,占51.7%,血清轉(zhuǎn)氨酶升高27例,白蛋白降低4例,血沉增快28例,最快120mm/h。關(guān)節(jié)X線片檢查30例骨質(zhì)均無異常改變,類風濕因子檢查42例其中5例陽性,滴度＜1∶32,抗核抗體檢查35例均陰性。

1.5 診斷依據(jù) 依照衛(wèi)生部地方病防治司頒布的布氏菌病診斷標準:①明確的流行病學(xué)接觸史;②相關(guān)臨床癥狀和體征;③實驗室檢查病原體分離、試管凝集試驗、補體結(jié)合試驗、抗人球蛋白試驗陽性。凡具備①、②和③項中任何一項陽性即可確定為布氏菌病。

1.6 誤診情況 60例患者中46例被誤診為風濕熱、類風濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、坐骨神經(jīng)痛、骨關(guān)節(jié)炎等風濕病,占71.7%。14例病程短者首診于風濕科即被確診為布氏菌病。

2 討 論

布氏菌病是由布氏桿菌感染引起的急慢性人獸共患疾病 。其傳染源主要為羊、牛、犬等,傳染途徑可由屠宰病畜、病畜接生等職業(yè)接觸,或經(jīng)胃腸道、破損的皮膚、呼吸道、眼黏膜、性器官黏膜等非職業(yè)途徑感染。隨著畜牧業(yè)的發(fā)展、人們飲食習慣的改變,布氏菌病發(fā)病人數(shù)有增加趨勢,該病又較復(fù)雜、易誤診,如治療不及時、不徹底,不僅可轉(zhuǎn)成慢性,甚至可能發(fā)生后遺癥,因此值得引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。

20世紀80年代以前的布氏菌病以發(fā)熱、多汗、頭痛、睪丸炎、肝脾腫大為主要臨床表現(xiàn),發(fā)熱以波狀熱為主。本組布氏菌病均以關(guān)節(jié)痛為主就診于風濕科,發(fā)熱以低熱和不規(guī)則熱為主,頭痛、睪丸炎、肝脾腫大等明顯減少?？赡茉诩膊≡缙谠\斷未明確時盲目使用抗生素、糖皮質(zhì)激素和解熱止痛藥干擾了布氏菌病的典型特征—波狀熱,所以現(xiàn)階段的布氏菌病臨床表現(xiàn)不典型病例明顯增多,癥狀輕,增加了診斷難度。

本組60例患者,占同期風濕科就診患者1.3%,其中46例患者曾在外院被誤診為風濕病。布氏菌病與風濕熱相同處是發(fā)熱及游走性大關(guān)節(jié)痛、皮膚紅斑,但風濕熱關(guān)節(jié)痛游走性表現(xiàn)為可在十分短暫的時間內(nèi)數(shù)小時以至數(shù)天內(nèi),從一個關(guān)節(jié)遷移到另一個關(guān)節(jié),布氏菌病的游走性多表現(xiàn)為相繼出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)痛,布氏菌病以結(jié)節(jié)性紅斑為主,風濕熱以環(huán)形紅斑為主,同時可見特殊的心臟損害、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病,水楊酸制劑對風濕熱有明顯療效,應(yīng)用于布氏菌病只起暫時緩解疼痛作用,當正規(guī)抗風濕治療無效時應(yīng)疑及本病,做布氏桿菌凝集試驗、抗鏈球菌溶血素O、外周血淋巴細胞促凝血活性及A組鏈球菌壁多糖抗體以資鑒別,后四項為風濕熱特異檢查。布氏菌病也可見手足小關(guān)節(jié)痛、類風濕因子陽性,易與類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)混淆,RA對稱性關(guān)節(jié)腫痛、晨僵明顯,類風濕因子滴度高,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗角蛋白抗體、抗核周因子等RA特異性抗體可陽性,聯(lián)合檢測可提高RA診斷的準確性,布氏菌病小關(guān)節(jié)痛對稱性、晨僵均不明顯,類風濕因子僅可見低滴度陽性。布氏菌病與脊柱關(guān)節(jié)病(強直性脊柱炎)的相同點有腰痛、關(guān)節(jié)痛,但脊柱關(guān)節(jié)病病程更長,伴明顯晨僵,休息不能緩解,活動反而使癥狀改善,可以出現(xiàn)葡萄膜炎,骶髂關(guān)節(jié)CT關(guān)節(jié)面硬化、軟骨下骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄,HLA-B27(+)有利于脊柱關(guān)節(jié)病的診斷。老年患者易誤診為骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于負重關(guān)節(jié),活動加重,休息可緩解,無發(fā)熱、乏力、多汗、肝脾腫大等全身癥狀,血沉不快,布氏菌病休息不減輕,多伴全身癥狀。布氏菌病表現(xiàn)為腰痛、下肢放射性疼痛酷似腰椎間盤突出,但腰椎間盤突出一般起病急驟,有腰部扭傷史,無發(fā)熱、汗出等全身癥狀。造成誤診的主要原因是對布氏菌病認識不足,對腰腿關(guān)節(jié)痛的復(fù)雜性認識不足,詢問病史不詳細,只憑經(jīng)驗及專科檢查主觀臆斷,忽略了流行病學(xué)接觸史,在病情轉(zhuǎn)歸上缺乏對治療效果的分析與評價。

隨著檢出病例的逐漸增多,我們加深了對布氏菌病的認識,提高了警惕性,把布氏桿菌血清凝集試驗作為篩查項目,14例首診于風濕科的患者即被確診為布氏菌病,減少了誤診率。

R516.7

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1002-2694(2010)01-0092-02

山西省呂梁市人民醫(yī)院,呂梁 033000;

2009-05-18;

2009-10-26