侯永才

1 休克早期認(rèn)識不足

臨床上除嚴(yán)重致命的創(chuàng)傷失血性休克，可立即出現(xiàn)血壓劇降、心搏停止外，一般的休克早期血壓可相對正常，或因兒茶酚胺釋放，外周血管張力增加，有時(shí)收縮壓不但下降，還略有上升。這時(shí)主要表現(xiàn)為舒張壓上升，脈壓變小，心率增快，這是休克早期診斷的主要臨床依據(jù)之一。

只依據(jù)血壓絕對值的高低來判斷休克，往往是休克早期最常見的診斷失誤。

患者女性，38歲，75kg。停經(jīng)40d，腹痛1d，臨床診斷宮外孕。患者神志清楚，BP 16/13.3kPa（120/100mmHg），HR 112次/min，Hb 80g/L，一般情況“尚好”。選擇硬膜外麻醉下行剖腹探查，L1～2常規(guī)穿刺置管，注2%利多因5mL試驗(yàn)量，觀察5min無脊髓麻醉表現(xiàn)，麻醉平面T10～L1，血壓輕度下降為14/12kPa（105/90mmHg），HR 120次/min，此時(shí)加快輸液，并發(fā)現(xiàn)患者出汗、面色蒼白，血壓下降8/5.33kPa（60/40mmHg），HR 120～135次/min，立即靜脈注射麻黃素15mg，快速輸液達(dá)1000mL，面罩給氧，血壓上升至13.07/6.66kPa（98/50mmHg），HR 120～110次/min，繼續(xù)輸入706代血漿500mL，血壓逐步上升至13.3～14.66/9.33～10.66kPa（100～110/70～80mmHg），HR 110～100次/min。當(dāng)輸入平衡液2000mL，706代血漿500mL后，病情逐漸平穩(wěn)。再靜脈注射1%利多卡因液5mL，麻醉平面T8～L3開始手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)出血約1500mL。診斷為左側(cè)輸卵管妊娠破裂，行左側(cè)輸卵管切除。術(shù)畢BP、HR正常。共輸入平衡液3000mL、全血800mL、706代血漿500mL。

本例失誤分析：術(shù)前患者收縮壓雖然較高為16kPa（120mmHg），但舒張壓也較高為13.33kPa（100mmHg），脈壓僅2.66kPa（20mmHg），說明外周血管阻力增加，每搏量明顯下降，心率增快，休克指數(shù)為112/120=0.93已接近1，Hb 80g/L，提示失血量為20%～30%，以上即休克早期診斷的重要依據(jù)。但麻醉者對此認(rèn)識不足，麻醉前未進(jìn)行充分的擴(kuò)容，又選擇硬膜外麻醉，顯然不妥，硬膜外麻醉雖然僅用了5mL多卡因，待麻醉平面出現(xiàn)，血管擴(kuò)張，使機(jī)體依靠收縮血管來維持血壓的這一代償機(jī)制失去了作用，造成血壓驟然下降。所幸處理尚及時(shí)，未造成嚴(yán)重后果。結(jié)果表明，其中心率最密切，其次是脈壓、休克指數(shù)和舒張壓，收縮壓最次。

2 防范措施

從以上失誤實(shí)例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中，休克患者麻醉的失誤是可以防范的。

2.1 做好麻醉前的準(zhǔn)備

充分認(rèn)識休克患者的病理生理改變和休克早期的臨床表現(xiàn)，應(yīng)早期治療；在術(shù)前的短時(shí)間內(nèi)，了解病情和有關(guān)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，并對病情，出血量作出初步判斷。如可以休克指數(shù)作粗略估計(jì)，休克指數(shù)約等于1，失血量20%～30%，休克指數(shù)＞1，失血量30%～50%，對術(shù)前治療情況和患者的反應(yīng)充分的了解。

2.2 早期體液擴(kuò)容治療強(qiáng)調(diào)及時(shí)、快速和足量

除心源性休克、老年、小兒或伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者外，均應(yīng)用粗針頭或16～18號套管針建立兩條靜脈通路，在15～30min內(nèi)快速輸入平衡液500～1000mL，輸液原則仍以先鹽后糖，先晶后膠，晶膠結(jié)合，先快后慢為宜，并可采用成份輸血等。

2.3 充分給氧，提高組織供氧能力。

2.4 加強(qiáng)麻醉管理

術(shù)前用藥宜輕，休克患者原則上禁用椎管內(nèi)麻醉。術(shù)前經(jīng)充分?jǐn)U容治療、血壓、心率穩(wěn)定者可選擇低位硬膜外麻醉。

2.5 嚴(yán)密觀察和監(jiān)測

如監(jiān)測收縮壓、舒張壓、脈壓、心率、尿量、SPO2等。

2.6 采用綜合治療

包括糾正酸中毒，血管活性藥物、激素、抗生素的應(yīng)用，綜合治療以及多器官功能衰竭的監(jiān)測與預(yù)防措施等。