鐘淑萍

1 病例資料

1.1 例1

孕婦31歲，G2P1，孕38周，因下腹陣痛伴陰道流液3h于2008年3月8日入院。孕婦于2002年順產(chǎn)一次。孕期未作產(chǎn)前檢查，入院產(chǎn)科情況：腹部膨隆，宮高30cm，腹圍92cm，頭位，胎頭高浮，規(guī)則宮縮，胎心音正常，陰查：子宮口開大3cm，羊膜囊已破，宮口內(nèi)觸及一包塊，表面凹凸不平，質(zhì)硬，大小觸診欠滿意，推之稍能活動。急查B超，提示宮內(nèi)足月妊娠，子宮下段至宮內(nèi)口有一低回音團塊，大小約13cm×12cm×12cm?？紤]妊娠合并子宮肌瘤，因巨大肌瘤阻塞產(chǎn)道，影響胎兒娩出，即行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中探查子宮下段表面無凸起結(jié)節(jié)，作子宮下段橫切口取出一足月活女嬰，阿普加評分正常，自娩出胎盤，胎膜完整，見子宮下段有一巨大黏膜下肌瘤，蒂粗約1cm，根部位于后壁，先予宮肌內(nèi)注射宮素20U后行肌瘤摘除術(shù)，取出肌瘤約13cm×12cm×11cm，用可吸收線縫合創(chuàng)口及子宮下段切口，手術(shù)順利，術(shù)中出血約300mL，手術(shù)時間用1h，術(shù)后抗炎，縮宮治療，5d痊愈出院。病理檢查報告：子宮黏膜下平滑肌瘤，出院診斷：①G2P2孕38周剖宮產(chǎn)；②子宮黏膜下平滑肌瘤。

1.2 例2

產(chǎn)婦28歲，G1P0，孕39+3周臨產(chǎn)于2008年8月9日入院。產(chǎn)婦孕前未曾作任何檢查，入院后B超檢查提示：子宮前壁近底部有一巨大低回聲團影約15×13cm2，邊界清晰；足月妊娠，單活胎，胎位LSA?？紤]足月妊娠合并子宮肌瘤，臀位予行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中先作子宮下段橫切口以LSA取出一男活嬰，羊水清，阿普加評分正常；自娩出胎盤、胎膜完整，即子宮肌內(nèi)注射縮宮素20U，用可吸收線縫合子宮下段切口，進一步檢查子宮，見子宮底部有一巨大肌瘤凸起，行肌瘤剔出術(shù)，剔出肌瘤大小約15cm×13cm×13cm，用可吸收線縫合子宮創(chuàng)口。手術(shù)順利，手術(shù)時間用1時30分，術(shù)中出血約380mL，術(shù)后抗炎、縮宮治療，產(chǎn)婦體溫正常，子宮收縮好，陰道惡露少，6d出院。病理檢查示：子宮漿膜下平滑肌瘤，出院診斷：①孕1產(chǎn)1，孕39+3的LSA剖宮產(chǎn)；②子宮漿膜下平滑肌瘤。

1.3 例3

產(chǎn)婦25歲，G1P0。孕38+2周，妊娠合并子宮肌瘤于2008年11月15日入院。產(chǎn)婦婚前婦科檢查已發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，B超示肌瘤大小約4cm×3cm，平素月經(jīng)規(guī)則，未作處理。產(chǎn)婦孕4個月時因下腹痛伴發(fā)熱入院診治，復(fù)查B超示子宮前壁見14cm×11cm低回音團塊，邊界清楚；宮內(nèi)妊娠約15周，入院診斷妊娠合并子宮肌瘤紅色變性；給予鎮(zhèn)靜劑、子宮收縮抑制劑、抗生素預(yù)防感染保守治療，住院1周，癥狀緩解出院，繼續(xù)妊娠，定期B超及胎兒監(jiān)測無異常。11月15日考慮足月妊娠合并子宮肌瘤入院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查：子宮前壁正中見凸起一肌瘤結(jié)節(jié)約14cm×12cm，先行肌瘤剔除術(shù)，于肌瘤表面作子宮縱切口剔出肌瘤，后從瘤腔切開子宮肌層進入宮腔，破膜后以LOT娩出一足月女嬰。阿普加評分正常，即子宮肌內(nèi)注射縮宮素20U，另靜脈注射縮宮素20U，娩出胎盤、胎膜完整，子宮收縮好，迅速縫合子宮切口，手術(shù)順利，手術(shù)時間用1時15分，術(shù)中出血約450mL。術(shù)后予抗炎，縮宮治療，產(chǎn)婦無發(fā)熱，子宮收縮好，陰道惡露量少。病理檢查報告：子宮平滑肌瘤紅色變性。術(shù)后6d治愈出院，出院診斷：①G1P1，孕38+2周剖宮產(chǎn)；②子宮肌壁間平滑肌瘤（肌瘤紅色變性）。

2 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的腫瘤[1]，由平滑肌及結(jié)締組織組成，常見于30～50歲婦女，20歲以下少見，因此，子宮肌瘤合并妊娠并不少見。據(jù)文獻報道，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者的0.5%～1.0%，占妊娠的0.5%～0.8%。通常認為妊娠早、中期合并肌瘤，無論肌瘤大小，單發(fā)或多發(fā)，宜首選嚴密監(jiān)護下行保守治療[2]。如肌瘤影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，或發(fā)生紅色變性，經(jīng)保守治療無效，或瘤蒂扭轉(zhuǎn)、壞死，瘤體嵌頓，出現(xiàn)壓迫癥狀則行肌瘤切除術(shù)，手術(shù)應(yīng)在孕5個月之前進行。足月妊娠合并子宮肌瘤，分娩方式取決于肌瘤生產(chǎn)部位、大小、胎兒及產(chǎn)婦情況，肌瘤小，不影響產(chǎn)程進展，又無產(chǎn)科因素存在可經(jīng)陰道分娩。如合并巨大肌壁間肌瘤或多發(fā)性肌瘤，即使未阻塞軟產(chǎn)道，陰道分娩也應(yīng)慎重，因為肌瘤影響子宮收縮，產(chǎn)后出血多。對于剖宮產(chǎn)時是否行肌瘤手術(shù)，有報道不主張手術(shù)，因為妊娠子宮肌壁血管豐富，增加術(shù)中出血及手術(shù)難度，大多數(shù)學(xué)者支持剖宮產(chǎn)同時處理肌瘤，一般先剖宮取胎，縫合子宮切口后，子宮明顯縮小，再行肌瘤剔除術(shù)，可減少術(shù)中出血，本資料例1及例2剖宮取胎后再剔除肌瘤，例3因為肌瘤位于子宮前壁正中，先剔除肌瘤后，可通過同一切口容易取出胎兒，減少另作切口增加子宮損傷及出血。本資料病例手術(shù)過程順利，術(shù)中延長一些手術(shù)操作時間，出血量比單純剖宮產(chǎn)術(shù)多150～250mL，但手術(shù)難度，術(shù)后恢復(fù)情況、住院天數(shù)無明顯差異。不給患者帶來明顯危險。故妊娠合并子宮巨大肌瘤剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)是可行、安全、有利于患者的，不同時剔除巨大肌瘤，影響子宮復(fù)舊，導(dǎo)致產(chǎn)后出血及感染，并需再次手術(shù)，增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔。施術(shù)者必須術(shù)前了解病情，詳細體查，術(shù)中清楚解剖及病灶位置，大小，操作技術(shù)熟練，術(shù)后加強縮宮及預(yù)防感染治療。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2] 石一復(fù).子宮肌瘤治療原則[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(12):711.