吳玉紅 劉潔穎 金淑芹 呂立英

外周置入的中心靜脈輸液導管（peripherally inserted central catheter，PICC）主要用于中長期靜脈輸液治療，或用于需要靜脈輸注高滲性及刺激性藥物。因其操作簡單、安全，導管留置時間長等特點而在臨床上被廣泛應用[1]。自2008年2月至2009年3月，在玉田縣醫(yī)院神經(jīng)、腫瘤外科治療中，PICC置管術124例，進行回顧總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

PICC導管置入患者共124例，男66例、女58例，年齡18～86歲，其中重型顱腦損傷12例、高血壓腦出血21例、乳腺癌18例，食管癌22例，腸癌20例，肝癌15例，肺癌14例（其中肺癌腦轉(zhuǎn)移5例），淋巴瘤2例；保留時間1周～7個月。

1.2 操作方法

1.2.1 材料

選用法國美德公司生產(chǎn)的PICC導管，型號為4F，全長60cm，3M無菌透明貼膜一塊，無菌紗布，彈力繃帶。

1.2.2 靜脈選擇

首選粗大并順直的貴要靜脈，次之為肘正中靜脈，盡量避免頭靜脈[2]。

1.2.3 穿刺技巧

置管體位：患者取平臥位，穿刺上肢外展90°，頭偏向穿刺側(cè)，下頜向下緊貼肩膀，防止導管誤入頸內(nèi)靜脈。對于無意識的患者，協(xié)助擺放體位或用手壓迫穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈[3]。嚴重呼吸困難不能平臥者可采取半坐位置管，穿刺側(cè)手臂與軀干垂直。新生兒取穿刺側(cè)上肢與軀干成45°體位置管[4]。置管時機：惡性腫瘤患者最好在化療前2d給予PICC置管，使機體對導管適應后再化療，避免化療藥物和導管本身同時作用于血管，而增加靜脈炎的發(fā)生率[5]。穿刺時穿刺點最好選擇在肘正中上下2cm處[6]，消毒范圍10cm×10cm，待干2min，由助手打開PICC包，用生理鹽水預沖導管和穿刺針，扎止血帶于上臂中部，用左手固定皮膚，右手持止血帶，進針角度15°～30°[7]。穿刺看回血后將穿刺針與血管平行，繼續(xù)推進1～2mm，保持針心位置，輕松止血帶，以左手固定，撤離穿刺針芯，將導管緩慢勻速送入管鞘 ，直入所需長度，用20mL生理鹽水以脈沖式?jīng)_管，接正壓接頭，針眼處用無菌紗布覆蓋，透明貼膜固定，必要時以穿刺點為中心用彈力繃帶適當加壓包扎24h，防止血液滲出。繃帶的松緊以穿刺肢體皮溫、顏色正常、動脈波動良好及患者舒適為準。

1.2.4 導管維護

采用正壓封管，每次輸液完畢用20mL肝素鹽水正壓脈沖式封管[8]，邊緩慢推注邊退出，使針頭退出過程中導管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。每次應用完畢務必封管。每次靜脈輸液、給藥、輸血、或血制品、輸注TPN等高黏滯性藥物必須立即沖管。治療間歇期每7d沖管、換肝素帽、敷料一次。

1.3 觀察指標

1.3.1 置管成功率

一次置管成功是指一針見血或3次以下的皮下探測血管動作，并順利置入導管；二次置管成功是指另選穿刺點穿刺，包括3次以下的皮下探測血管動作。

1.3.2 不良反應

是指置管過程中出現(xiàn)局部感染、穿刺口滲漏及靜脈炎等。局部感染指穿刺口皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛。穿刺口滲漏是指有少量淡黃色組織液從穿刺口漏出。靜脈炎評價參照WTO標準：0度：無不良反應；Ⅰ度：沿靜脈走向疼痛≤2d；Ⅱ度：疼痛3～5d和（或）紅、腫或有水皰；Ⅲ度：疼痛＞5d和（或）紅、腫或有水皰；Ⅳ度：疼痛不能忍受而停藥。

1.3.3 導管留置時間

從置管當日至拔管當日計算。

1.3.4 認可率是指向適合患者宣教使用新技術人數(shù)和實際使用人數(shù)比率?；颊叱鲈呵鞍l(fā)放滿意度調(diào)查表，了解使用滿意情況。

2 結(jié) 果

124例患者中，一次置管成功118例，占95.16%，二次置管成功6例，占4.84%，總置管成功率100%；導管保留時間為7～210d；穿刺部位感染0例，穿刺點滲血2例，靜脈炎3例，靜脈血栓1例，導管堵塞1例，占5.6%；患者及家屬認可率和滿意度分別為100%和97.8%，護士工作滿意度98.2%。

3 討 論

3.1 PICC并發(fā)癥少，文獻報道頸內(nèi)靜脈插管并發(fā)癥總發(fā)生率為20%[9]，本組并發(fā)癥總發(fā)生率僅為5.6%。且感染率低，操作方便，易于掌握，CVC需要醫(yī)生操作，容易出現(xiàn)血氣胸、誤傷動脈等。PICC穿刺如同外周靜脈穿刺一樣，是在可見的血管內(nèi)穿刺，成功率高，護士能單獨完成，導管留置時間長，減少患者頻繁穿刺的痛苦和不適，避免藥物引起的外周靜脈炎及組織外滲性損傷，并且始終保持靜脈通暢，有利于化療周期的順利完成，從而提高了化療患者的生存質(zhì)量。

3.2 PICC管化療患者與外周靜脈化療的患者，減少了患者惡心、嘔吐的現(xiàn)象及白細胞下降的程度，因為藥物由上腔靜脈直接進入心臟，減短了靜脈停留的時間，直接進入血液循環(huán)由代謝排泄，減少了對外周靜脈血管的刺激，保證了化療安全順利，降低了護理風險。

4 健康指導

4.1 術前

PICC是玉田縣醫(yī)院新開展的技術，患者持有懷疑態(tài)度，易產(chǎn)生恐懼心理，因此根據(jù)不同的患者，進行有效的溝通，解除患者緊張，焦慮的心理，講解PICC置管的優(yōu)點及必要性，護士必須熟練掌握PICC置管的操作技術，及其相關知識，熟練回答患者提出的問題，增加患者對護理人員的信任度。

4.2 術后

4.2.1 患者置管當日不可劇烈運動或過度用力，以防穿刺點出血，盡量避免在置管側(cè)肢體測血壓，適當活動手臂，不負擔重物，洗澡前用保鮮膜包住術肢穿刺部位，兩端用防水膠布固定，保持穿刺部位干燥。

4.2.2 每周測量管道外露部分的長度及穿刺點上方10cm處手臂周徑兩次，并記錄在PICC觀察項目記錄本上或是護理記錄單上。

4.2.3 護士在患者離院前應檢查管道是否固定牢固，肝素帽是否套緊，并給予封管，檢查敷料是否干潔、有沒松脫。囑患者按時回病房更換敷料及封管，教會患者自我護理，保護好管道，保持敷料干燥清潔，防止潮濕引起感染，留管的上肢避免重力勞動，如有敷料松脫、導管脫出、出血等立即返回病房處理。

4.2.4 加強對患者及家屬健康宣教

每個患者發(fā)放健康手冊，建立健康檔案，矚患者及時換藥，到期不來者電話通知。

5 總 結(jié)

腫瘤患者化療周期長，需長期攜帶PICC導管，經(jīng)過筆者的專科護理和健康指導，124例患者中114例化療順利結(jié)束后拔管，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，也提高了治療信心，取得了滿意效果。PICC是高科技時代在醫(yī)療護理領域開發(fā)的一門新技術。是中心靜脈輸液的可靠渠道，也是當今先進護理的必經(jīng)之路。這條新技術的開展標志著本院的靜脈輸液治療已與國內(nèi)先進技術接軌，值得推廣應用。

[1] 魏志華. PICC置管并發(fā)癥的原因分析及護理對策[J].臨床醫(yī)學,2005,25(12):96-97.

[2] 宋敏,喬峰.應用PICC化療時相關并發(fā)癥及分析護理對[J].中國實用護理雜志,2005,9(21):25-262.

[3] 陳向榮,王曉婭,倪柳琴,等.外周中心靜脈導管置管并發(fā)癥原因與護理[J].護理學雜志,2003,18(11):844.

[4] 劉紅,李可話,劉靖媛,等.外周導入中心靜脈置管術在新生兒監(jiān)護病房的應用[J].中華兒科雜志,1999,37(8):497.

[5] 吳紅娟,陳雪峰,張美英,等.PICC置管常見并發(fā)癥及相關因素分析[J].中華護理雜志,2008,43(2):135.

[6] 胡君娥,呂萬麗,陳道菊,等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策[J].護士進修雜志,2007,22(6):554-555.

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[8] 孫杰,姚秀霞,張祥.PICC在神經(jīng)外科常見并發(fā)癥的原因分析及處理[J].河北醫(yī)藥,2009,31(8):10.

[9] 張采紅,李彩英.PICC插管與頸內(nèi)靜脈插管的應用比較及護理[J].護士進修雜志,2007,22(24):2293-2294.