高秀榮

急性心肌梗死是嚴(yán)重威脅人類生命的心血管系統(tǒng)疾病的急癥，是心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生壞死[1]。臨床上有劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶譜增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生的心律失常、休克、心力衰竭等[2]。這是典型的急性心肌梗死的表現(xiàn)。但在臨床上常有多種不同表現(xiàn)的不典型心肌梗死，易被誤診、漏診，從而延誤治療，哈爾濱市第一醫(yī)院自2005年9月至2009年8月共收治不典型心肌梗死78例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共78例，其中男52例，女26例，發(fā)病年齡36～78歲，平均年齡57歲，合并高血壓者50例，糖尿病32例，慢性支氣管炎5例，均符合1879年WHO的急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床特點(diǎn)

1.2.1 僅以胸悶不適為主要表現(xiàn)

這是一種無(wú)痛性心肌梗死，多見(jiàn)于老年人，尤其合并糖尿病者，此類患者共25例，合并糖尿病者11例，合并高血壓者20例。

1.2.2 以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)

以上腹部劇烈疼痛為主，伴或不伴有惡心、嘔吐、腹瀉等。易誤診為急性膽囊炎、急性胃腸炎、急性胰腺炎、腸梗阻等。此類患者共有 23例，合并高血壓12例，糖尿病5例。

1.2.3 以急性左心房衰竭為主要表現(xiàn)

突發(fā)呼吸困難、喘息、各粉紅色泡沫痰。夜間發(fā)作者端坐呼吸。有慢性支氣管炎者易誤診急性發(fā)作，此類患者共有12例，均為老年患者；合并高血壓9例，糖尿病10例，慢性支氣管炎5例。

1.2.4 以腦供血不足為主要表現(xiàn)

突發(fā)頭暈、頭痛、煩躁不安等意識(shí)障礙，肢體癱瘓、抽搐等共6例，此類均為高齡患者。合并高血壓3例，糖尿病2例。

1.2.5 以不典型部位疼痛為主要表現(xiàn)

表現(xiàn)為咽部梗噎，不適感、咽痛、右胸痛，單純左上腳疼痛、不適，此類患者共12例，高血壓6例，糖尿病2例。

1.3 心電圖改變不典型（臨床表現(xiàn)有典型者，也有不典型者）

1.3.1 無(wú)明顯ST段改變者18例，其中下壁心肌梗死者12例，正后壁心肌梗死者4例，乳頭肌梗死2例。

1.3.2 有ST-T改變，無(wú)病理性Q波出現(xiàn)20例，其中下壁心肌梗死12例，心內(nèi)膜下梗死8例。

1.3.3 以心律失常為主要表現(xiàn)，3例患者原有束支傳導(dǎo)阻滯，心肌梗死發(fā)作后無(wú)明顯ST-T改變，出現(xiàn)頂發(fā)室性早搏，其中1例導(dǎo)速發(fā)展至室性心動(dòng)過(guò)速。

2 討 論

2.1 臨床表現(xiàn)不典型，近年來(lái)心肌梗死發(fā)病率逐漸升高，患者逐漸出現(xiàn)年青化，不典型病例也隨之增多，根據(jù)癥狀線索診斷急性心肌梗死僅占50%～60%，結(jié)合78例患者分析其原因。

2.1.1 癥狀較輕

①梗死面積小或病灶較分散；②糖尿病患者感覺(jué)神經(jīng)受損；③部分患者痛悶較高，對(duì)疼痛覺(jué)不敏感。

2.2.2 疼痛部位不典型，典型心肌梗死疼痛為腸骨后，可波及心前前區(qū)，呈液榨樣疼痛。少數(shù)不典型患者以上腹部，右腸部頸背部，咽喉部，左上肢等，一些患者以牙痛而就診，易被誤診、漏診，可能為心肌梗死后心交感神經(jīng)興奮、產(chǎn)生痛覺(jué)向C2～T10脊神經(jīng)部位放射引起。

2.1.3 以其他癥狀為首發(fā)

①老年患者心臟代償功能大面積梗死時(shí)易出現(xiàn)急性心功能衰竭；②合并其他心臟疾患；③心肌梗死后迅速發(fā)生心臟射血功能下降，出現(xiàn)腦供血不足，導(dǎo)致暈厥。

2.2 心電圖不典型

2.2.1 僅出現(xiàn)ST-T改變，無(wú)病理性Q波，可能的原因?yàn)椋孩倩撞抗Ｋ啦灰餛RS波起始部位改變。②梗死面積?。ㄖ睆?～3cm）。③梗死灶分散，局炷性梗死。④心內(nèi)膜下梗死。

2.2.2 無(wú)明顯ST段改變，18例患者未出現(xiàn)ST段改變，而出現(xiàn)T波倒置及病理性Q波形成，可能原因?yàn)椋孩俟Ｋ啦课灰愿邆?cè)壁，下壁梗死為主，早期輕微變化在肢體導(dǎo)聯(lián)上不易顯；②ST段改變持結(jié)時(shí)間短，不易發(fā)現(xiàn)。

總之，在臨床工作中遇到可疑病例應(yīng)考慮是否存在心肌梗死的可能，反復(fù)進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖有心肌酶譜檢查，建議患者留院觀察，減少誤診、漏診，盡量早診斷，早治療，降低病死率，提高患者生存質(zhì)量。

[1] 孟慶義.急性心肌梗死[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005.

[2] 北京地區(qū)冠心病協(xié)作組.急性心肌梗寨患者住院期間死亡原因的分析[J].中華內(nèi)科雜志,1984,23(1):10.