劉旭坤 李冬玲 宋玉紅 劉 嬌

胰腺內(nèi)分泌腫瘤是一種少見的腫瘤，其年發(fā)病率約為4/100萬(wàn)。胰腺內(nèi)分泌腫瘤臨床少見，且表現(xiàn)各異，B超、CT是胰腺內(nèi)分泌腫瘤有效的診斷方法，除非功能性胰島細(xì)胞瘤外，胰腺內(nèi)分泌腫瘤多有完整被膜，可行摘除手術(shù)，腫瘤局部剜出與規(guī)范切除是治療胰腺內(nèi)分泌腫瘤的有效方法。

1 診 斷

對(duì)于懷疑有胰腺內(nèi)分泌腫瘤的患者進(jìn)行診斷應(yīng)包括：確定是否有某種臨床綜合征；血清中激素水平是否異常；為手術(shù)切除提供準(zhǔn)確的定位診斷。

1.1 定性診斷

即對(duì)腫瘤分泌的主要激素作出診斷。實(shí)驗(yàn)室診斷對(duì)于診斷胰腺內(nèi)分泌腫瘤有較高的價(jià)值，事實(shí)上經(jīng)手術(shù)或病理診斷的內(nèi)分泌腫瘤僅占小部分，更多的依靠實(shí)驗(yàn)室與臨床癥狀確診，如特異性標(biāo)志物胰島素、胰高血糖素、胃泌素、VIP、神經(jīng)肽K及P物質(zhì)是相應(yīng)內(nèi)分泌腫瘤的特征性產(chǎn)物，并可導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。而其他一些生物學(xué)標(biāo)志對(duì)于鑒別胰腺腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞亦有較高的特異性，如糖蛋白嗜鉻素族可作為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的普查指標(biāo)，在大部分胰腺內(nèi)分泌腫瘤中嗜鉻素A水平明顯降低，嗜鉻素A與5-HIAA聯(lián)合可診斷大部分類癌綜合癥的患者，此外神經(jīng)特異性烯醇酶、CEA、絨毛膜促性腺激素β亞單位、S-100亞單位對(duì)于相應(yīng)的內(nèi)分泌細(xì)胞亦是特異性指標(biāo)。由于腫瘤一般含有多種內(nèi)分泌細(xì)胞，臨床出現(xiàn)癥狀多是由某一種激素產(chǎn)生過(guò)多所致，但也有因伴自發(fā)或由于治療干預(yù)出現(xiàn)臨床癥狀的變更，如先有胃泌素瘤后有庫(kù)欣綜合征，還同時(shí)有血管活性腸肽瘤和胰高血糖素瘤，因此在診斷胰腺內(nèi)分泌腫瘤時(shí)確定其特征性產(chǎn)物是很有意義的。激素激發(fā)試驗(yàn)對(duì)于許多胰腺內(nèi)分泌腫瘤有確診價(jià)值。分泌素刺激試驗(yàn)對(duì)于胃泌素瘤患者的敏感性可達(dá)80%，檢測(cè)胰腺多肽與胃泌素的飲食刺激試驗(yàn)可用于多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（MENs）的早期診斷，敏感度可達(dá)80%，面部潮紅激發(fā)試驗(yàn)對(duì)于類癌，47或72h饑餓試驗(yàn)或C肽抑制試驗(yàn)用于胰島素瘤的診斷在臨床上是常用的診斷手段[1]。

1.2 定位診斷

臨床上胰腺內(nèi)分泌腫瘤的定位診斷應(yīng)包括：腫瘤位于胰腺的什么部分；是否存在轉(zhuǎn)移；目前發(fā)現(xiàn)的腫瘤是否導(dǎo)致臨床癥狀的腫瘤。胰腺內(nèi)分泌腫瘤具有一定的體積，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)對(duì)其定位診斷很有幫助，定位診斷的結(jié)果取決于所有設(shè)備的性能與腫瘤的大小，B超是最簡(jiǎn)單與便宜的技術(shù)，無(wú)論是原發(fā)瘤或轉(zhuǎn)移瘤均可作為普查手段，CT、MRI及血管造影均特異性高而敏感性差，敏感度在20%～40%，這些檢查手段對(duì)于直徑1cm內(nèi)的腫瘤發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率均較低，而2cm以上的發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率則較高。近年來(lái)這些技術(shù)亦有了新的進(jìn)步，內(nèi)鏡超聲對(duì)于檢測(cè)胰腺內(nèi)分泌腫瘤尤其是位于壺腹部腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值較高，對(duì)于直徑3～20mm的腫瘤敏感度高達(dá)80%，胰血管造影結(jié)合刺激試驗(yàn)對(duì)于胃泌素瘤與胰島素瘤的成像率幾乎達(dá)100%。近年來(lái)根據(jù)內(nèi)分泌腫瘤的生物學(xué)特性開發(fā)了一些成像的技術(shù)，這些技術(shù)在解剖成像上無(wú)法與傳統(tǒng)的影像技術(shù)相比，但卻有其獨(dú)到之處，可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)影像技術(shù)不能成像的小腫瘤以及成像全身多發(fā)內(nèi)分泌瘤及轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)胰腺內(nèi)分泌腫瘤90%以上存在生長(zhǎng)抑素受體，以111In或123I為標(biāo)志物的生長(zhǎng)抑素閃爍掃描技術(shù)，對(duì)于5mm以上腫瘤敏感度可達(dá)65%～68%，且對(duì)胰外多發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移灶有較高的敏感度。正電子掃描成像亦是基于腫瘤內(nèi)分泌細(xì)胞的生物學(xué)活性的檢查，敏感度較生長(zhǎng)抑素閃爍掃描低，與CT類似。經(jīng)皮肝門靜脈取樣測(cè)定激素法（PTPC）是一種復(fù)雜有創(chuàng)的檢查，根據(jù)門靜脈、胰靜脈血中激素分泌譜來(lái)確定腫瘤性質(zhì)及推測(cè)腫瘤確切部位，近年來(lái)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為縮小抽樣距離及超選擇插管有助發(fā)現(xiàn)更小腫瘤，盡管其有創(chuàng)性限制了應(yīng)用，但在一些復(fù)雜的情況下，PTPC對(duì)于胰腺內(nèi)分泌腫瘤的診斷是有價(jià)值的。近年來(lái)由于胰腺內(nèi)分泌腫瘤得到重視，越來(lái)越多的腫瘤早期階段即得到診斷，由于其體積小，傳統(tǒng)影像技術(shù)受到限制，往往需要術(shù)中確診，一些術(shù)中檢查應(yīng)運(yùn)而生。術(shù)中B超與觸診結(jié)合，對(duì)于直徑＞5mm的胰腺內(nèi)分泌腫瘤診斷率根據(jù)報(bào)道可達(dá)100%[2]，術(shù)中手持式生長(zhǎng)抑素掃描探測(cè)儀可以檢測(cè)出一些觸診難以辨別的胰內(nèi)外小結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移灶，這一技術(shù)在越來(lái)越多的患者中得到應(yīng)用，術(shù)中門脾靜脈分段快速測(cè)定激素水平，診斷的準(zhǔn)確性高，假陰性與假陽(yáng)性機(jī)會(huì)均少，是一種較好的技術(shù)手段，但由于其昂貴與所需設(shè)備復(fù)雜而受到限制，當(dāng)然最終確診仍是病理檢查結(jié)果。胰腺內(nèi)分泌腫瘤的檢查項(xiàng)目多，每一種檢查對(duì)于其本身敏感度是夠高，但不足以成像所有的腫瘤，因此應(yīng)根據(jù)檢查目的，腫瘤的部位、體積及性質(zhì)及是否存在全身多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤決定相應(yīng)的診斷策略，選擇相應(yīng)的診斷項(xiàng)目。

2 外科治療

胰腺內(nèi)分泌腫瘤的根治性治療唯有手術(shù)切除，但由于大多數(shù)胰腺內(nèi)分泌腫瘤是惡性且發(fā)現(xiàn)較晚，難以達(dá)到根治的目的，外科治療在胰腺內(nèi)分泌腫瘤中的作用包括：①無(wú)轉(zhuǎn)移的切除原發(fā)病灶達(dá)到根治目的；②在無(wú)法根治時(shí)行腫瘤減量達(dá)到控制癥狀；③對(duì)于肝轉(zhuǎn)移者行轉(zhuǎn)移灶切除或肝動(dòng)脈結(jié)扎達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)。

手術(shù)切除是治愈胰腺內(nèi)分泌腫瘤的惟一方式，如無(wú)禁忌證，均應(yīng)手術(shù)探查，因其預(yù)后與胰腺癌有較大區(qū)別，有時(shí)連同腫瘤周圍浸潤(rùn)組織一起擴(kuò)大切除仍有較好療效。對(duì)于胰腺體尾部腫瘤，手術(shù)切除方法簡(jiǎn)便，但對(duì)于胰頭部腫瘤，手術(shù)方式選擇應(yīng)慎重，尤其是選擇行胰

十二指腸切除術(shù)時(shí)。手術(shù)的方式雖無(wú)明顯的突破，近年來(lái)由于技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)，手術(shù)的效果卻有望改善，如應(yīng)用術(shù)中B超以及生長(zhǎng)抑素掃描探測(cè)儀，有希望能得到更徹底的根治。

[1] 嚴(yán)仲瑜,徐玉秀,李通.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病兩例報(bào)告[J] .北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1987,6(2):415.

[2] Assalia A,Gagner M.Laparoscopic pancreatic surgery forislet cell tumors of the pancreas[J] .World J Surg,2004,28(12):1239-1247.