趙詠梅

宮外孕又稱異位妊娠。以輸卵管妊娠最為常見，是婦產(chǎn)科常見急癥之一[1]。其發(fā)病迅速，出血量多，若搶救不及時，可因急性大量內(nèi)出血而休克，嚴重者會導致死亡[2]。因此及時的搶救非常關(guān)鍵。為了及時控制病情，提高搶救成功率，我們對34例宮外孕失血性休克患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2008年1月到2009年6月衡陽市雁峰區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科共收治宮外孕失血性休克患者34例，年齡19～43歲，平均25.8歲。初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。臨床特征：肢體濕冷，腹部疼痛，皮膚蒼白，指趾發(fā)紺，血壓降低，脈搏細速，尿量減少或無尿，出血量500～2000mL，SBP降低20～30mmHg，DBP≤40mmHg，呼吸＞40次/min，其中血小板異常3例，黃疸伴肝功能異常5例，心電圖異常4例。盆腔檢查顯示，陰道內(nèi)有少量血液，輸卵管妊娠破裂。

1.2 方法

1.2.1 抗休克措施

①采取合適體位?；颊呷∑脚P位，下肢抬高，以持呼吸道通暢，增加肺活量，促進下肢靜脈血回流，增加回心血量。測量患者各項生理指標并密切觀察患者臨床表現(xiàn)。②迅速補氧。迅速給氧改善缺氧狀況，氧流量2～4L/min，保持氧分壓＞60mmHg。③建立靜脈通道。盡量用套管針，以保證快速補充足夠血容量，改善微循環(huán)，休克嚴重、外周血管塌陷穿刺困難者行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺。必要時靜脈切開術(shù)。④迅速補容。給予低分子右旋糖酐，5%葡萄糖500mL輸入，對嚴重休克患者，迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后補充經(jīng)交叉配合的血液。出血不止時，應及時補充血小板，急性大出血血色素＜60g/L者，經(jīng)輸液補容血壓可短時回升，應盡快加壓大量輸血，否則血壓會再度下降，器官功能衰竭而危及生命。除給予正常輸血之外，還應該再補給一定量的晶體液和膠體液，以便體液分離和迅速排尿，避免導致代謝性酸中毒和誘發(fā)多器官功能不全。

1.2.2 嚴密監(jiān)測

心電監(jiān)護下留置尿管了解心、腎等重要器官的血流灌注情況。及時做紅細胞、血紅蛋白比容狀況的實驗室檢查和缺氧、酸中毒狀況的血氣分析。嚴密監(jiān)測患者血壓、脈搏、尿量、神志、心率、呼吸、面色、表情、子宮收縮、皮膚顏色、四肢感覺、靜脈充盈度、陰道流血量等指標，準確真實做好數(shù)據(jù)記錄。若產(chǎn)婦出現(xiàn)心率加快、舒張壓上升而脈壓差縮小，激動煩躁、四肢濕冷、面色蒼白、血等表現(xiàn)，則應考慮為休克早期，應及時觀察陰道出血量和子宮收縮，及時排空膀胱。

1.2.3 預后措施

在搶救中正確把握輸液速度，以預防心力衰竭或肺水腫。并酌情選用正性肌力藥、血管擴張和收縮藥，以維持血壓和血流平衡，改善心功能，如多巴酚丁胺、西地蘭、多巴胺、硝酸甘油、硝普鈉等。在搶救過程中及手術(shù)前后，應定時作血尿素、動脈血氧分析、肌肝和電解質(zhì)的測定，密切觀察有無水電解質(zhì)紊亂或酸中毒。搶救結(jié)束后及時準確的留置導尿管，以避免膀胱充盈，影響子宮收縮。心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心肺功能，若CVP＜2～5cmH2O，則應考慮右心房充盈欠佳或血容量不足，給予及時快速的擴容；若CVP 在15～20cmH2O范圍，應考慮右心功能不良或血容量超負荷，應減慢擴容，給予正性肌力藥物及擴張血管。尿毒癥者或急性腎功能衰竭者，可行血液透析；血容量已補足，但仍無尿或少尿者，可用利尿劑迅速促尿；無心力衰竭或并腦水腫者，可給予甘露醇。

2 結(jié) 果

34例宮外孕患者破裂部位分別：壺腹部27例、輸卵管傘端1例、輸卵管峽部6例。均急診行單側(cè)輸卵管切除或輸卵管切開取胚胎術(shù)后病情得到控制，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，最后痊愈出院，搶救成功率達到100%。

3 討 論

宮外孕是指受精卵于子宮體腔以外著床，以輸卵管妊娠最為常見[3]。造成輸卵管妊娠最常見的因素是輸卵管炎。炎癥可造成內(nèi)膜纖毛缺損，輸卵管粘連扭曲或管腔狹窄，使輸卵管的蠕動減弱，受精的卵子不能被正常輸送到子宮內(nèi)，而在輸卵管著床。也有部分患者是因為鄰近的臟器腫瘤壓迫，輸卵管移位或變形或者輸卵管發(fā)育不良、畸形，輸卵管過長或有憩室。當受精卵在輸卵管著床后就開始發(fā)育，很薄的輸卵管壁被絨毛侵蝕，隨著胚胎的發(fā)育而使之膨脹繼而發(fā)生破裂，造成破裂性出血，嚴重時可引起休克。輸卵管妊娠在沒有破裂或未流產(chǎn)時，臨床癥狀往往不明顯，當出現(xiàn)劇烈腹痛時，輸卵管妊娠已經(jīng)破裂，后果非常嚴重。

宮外孕失血性休克是否發(fā)生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。根據(jù)休克時微循環(huán)的變化，大致可分為三期：①微循環(huán)缺血期，特點是：a,血液從微動脈經(jīng)動靜脈吻合支直接流入小靜脈，動靜脈吻合支可能有不同程度的開放。b.毛細血管、微動脈和后微動脈前括約肌收縮，壓力降低微循環(huán)灌流量急劇減少。c.臨床表現(xiàn)：煩躁不安，四肢厥冷，皮膚蒼白，尿量減少；收縮壓沒有明顯降低，舒張壓有所升高，但患者神志清楚。②微循環(huán)淤血期，特點是：a.微血管壁通透性升高，血漿滲出，血流淤滯；b.血細胞壓積增大，紅細胞聚集，白細胞嵌塞，血小板黏附和聚集，毛細血管后阻力增加，微循環(huán)血流變慢甚至停止；c.后微動脈和毛細血管前括約肌舒張，毛細血管大量開放，微血池形成，微循環(huán)容積擴大；b.由于微循環(huán)淤血，壓力升高，進入微循環(huán)的動脈血更少?；匦难繙p少，大量血液淤積在微循環(huán)內(nèi)，心排血量進一步降低，休克加重。臨床表現(xiàn)：口辰和指端逐漸發(fā)紺，靜脈萎陷，充盈緩慢；動脈壓明顯降低，心收縮力減弱，神志不清。嚴重者可發(fā)生心、腎、肺功能衰竭。③微循環(huán)凝血期，又稱休克難治期。特點是：全身微循環(huán)灌流量嚴重不足，全身性的缺氧和酸中毒也將愈益嚴重；毛細血管靜脈端、微靜脈、小靜脈等處有纖維蛋白性血栓形成，組織細胞因嚴重缺氧而發(fā)生變性壞死。常伴有局灶性或彌漫性出血；嚴重的酸中毒使細胞內(nèi)的溶酶體膜破裂，釋出的溶酶體酶和某些休克因子嚴重的不可逆性損害細胞從而使包括心、腦在內(nèi)的各重要器官的機能代謝障礙更加嚴重。臨床表現(xiàn)：深度昏迷，心跳驟停，脈搏消失或微弱，瞳孔放大。

微循環(huán)淤血期是治療的關(guān)鍵期，若發(fā)展至微循環(huán)凝血期，患者各項生命體征急劇減弱或消失，心、腎等重要器官因重度缺氧和中毒發(fā)生不可逆性損傷，將給臨床治療和預后帶來極大障礙[4]。在臨床搶救中我們通過患者的生命體征和臨床表現(xiàn)，迅速給氧和補容，搶救完成后給予患者嚴密的體征監(jiān)護，并積極預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，有效控制了病情，改善了患者生活質(zhì)量，搶救成功率達到100%，我們認為，在對宮外孕失血性休克患者的搶救中，冷靜的心態(tài)、及時的處理方案，嚴密的監(jiān)測體系以及積極的改善預后處理，對挽救患者生命是非常重要的。

[1] 王玲,陳娣.68例宮外孕失血性休克的急救和護理[J] .醫(yī)學理論與實踐,2005,2(18):153.

[2] 張紅世.宮外孕失血性休克180例治療分析[J] .中華全科醫(yī)師雜志,2005,4(2):123.

[3] 白建團,吳雪琴.異位妊娠失血性休克的急救與護理[J] .實用全科醫(yī)學,2005,3(1):9-11.

[4] 杜巧婷.宮外孕破裂致失血性休克的急救及護理[J] .中國中醫(yī)急癥,2009,4(18):661.