尤書德 于 洋

河南許昌市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 許昌 461000

高血壓腦出血致死率及致殘率很高，部分患者度過危險(xiǎn)期后，晚期出現(xiàn)腦內(nèi)張力性血腫并導(dǎo)致神經(jīng)功能的進(jìn)行性損害。作者2002—2008年采用微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)治療16例高血壓腦出血張力性血腫患者，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例，女6例；年齡42～70歲，平均56歲；均有高血壓病史，腦梗死病史2例，糖尿病史3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均急性起病，入院時(shí)血壓高、頭痛15例，嘔吐11例，意識(shí)改變7例，其中嗜睡5例，昏睡2例，完全性偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙12例，不完全性4例；出血量20～35 mL。入院后給予脫水、利尿、降顱壓及腦保護(hù)劑治療。高顱壓、意識(shí)障礙等癥狀明顯緩解，但于病后11～16 d再度出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 頭顱CT 16例均為基底節(jié)出血，其中左側(cè)11例，右側(cè)5例，出血量20～30 mL，平均28 mL。同側(cè)側(cè)腦室受壓13例，中線結(jié)構(gòu)移位2例。病后11～16 d復(fù)查腦CT示：原血腫高密度影明顯縮小，但其周圍出現(xiàn)大片狀低密度影或混雜密度影，均有同側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯向?qū)?cè)移位。

2 治療與預(yù)后

所有病例一經(jīng)確診，立即行微創(chuàng)清除血腫抽吸術(shù)。采用CT引導(dǎo)立體定位，穿刺針到靶點(diǎn)后開始抽吸，抽出物為糊狀或液體，血腫腔內(nèi)生理鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)畢放置引流管，血腫腔注入生理鹽水2 mL＋尿激酶1萬U，夾閉4～6 h開放。2～3 d后復(fù)查CT，血腫基本消失后拔管。

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)良好者3例可進(jìn)行一般性工作，輕殘7例，生活能自理，重殘者6例，偏癱側(cè)肢體肌力恢復(fù)2級(jí)，生活不能自理。術(shù)后6個(gè)月～1 a隨訪，恢復(fù)良好9例，輕殘5例，2例肌力恢復(fù)不理想（2～3級(jí)），生活不能自理。

3 討論

高血壓腦出血經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)血腫逐漸吸收，但有一種特殊類型血腫病后2周左右，不但血腫體積不縮小，反而逐漸擴(kuò)大，血腫的張力也隨之增大，血腫周圍腦組織的壓力也越來越大，稱之為張力性血腫。張力性血腫形成機(jī)制尚不十分清楚。有作者［1］認(rèn)為可能是血腫形成了類包膜樣結(jié)構(gòu)，限制了液化血腫的吸收，液化的血腫又使血腫腔內(nèi)膠體滲透壓增高，血腫周圍腦組織中的水分進(jìn)入血腫腔內(nèi)，使其逐漸增大。Reid等［2］認(rèn)為由于血腫包膜中新生的大毛細(xì)血管內(nèi)壁有大的內(nèi)皮間隙，通過這些間隙毛細(xì)血管的滲出和出血可進(jìn)入血腫腔內(nèi)使血腫逐漸擴(kuò)大。

本病診斷要點(diǎn)：（1）原為高血壓腦出血，出血部位多在內(nèi)囊附近；（2）出血量≤30 mL，臨床癥狀和體征較輕，且CT占位效應(yīng)不明顯；（3）經(jīng)脫水治療后高顱壓癥狀緩解，而在吸收期高顱壓癥狀又重新出現(xiàn)，且漸進(jìn)性加重，再行脫水治療癥狀不再緩解；（4）頭顱CT見原血腫高密度影明顯縮小，血腫密度低且邊緣模糊，在縮小的高密度影周圍出現(xiàn)大范圍的混雜密度影，占位效應(yīng)明顯；（5）增強(qiáng)CT顯示血腫周圍出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化影，范圍大于原血腫范圍；（6）保守治療效果差［3－4］。本組患者均符合上述特點(diǎn)。

此類患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)。開顱血腫清除術(shù)雖能徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，但創(chuàng)傷較大，且花費(fèi)高，有的患者還需行顱骨修補(bǔ)術(shù)。微創(chuàng)清除血腫抽吸術(shù)對(duì)腦組織的創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，患者痛苦小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，對(duì)呼吸循環(huán)功能影響小，術(shù)后大多數(shù)患者功能恢復(fù)良好。因腦內(nèi)晚期張力性血腫大部分已液化，故該術(shù)式為最佳選擇。本組9例恢復(fù)良好，故張力性血腫一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療，可有效降低致殘率，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

［1］黃紅云，劉宗惠，康桂泉，等 .高血壓腦內(nèi)晚期張力性血腫的診斷和治療［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1996，21：63－64.

［2］Reid JD，Ko mmareddi S，Lankerani M，et al.Chronic expanding hematomas.A clinicopathologicentity［J］.JAMA，1980，244：2 441.

［3］李建章 .神經(jīng)系統(tǒng)疾病疑難病例分析［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：210.

［4］李有運(yùn)，張?zhí)煜?，馬梅霞 .高血壓腦出血張力性血腫的診斷和治療［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（7）：81.