宋玉香

(遼寧省凌海市人民醫(yī)院內(nèi)科 遼寧凌海 121200)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男3例,女8例,年齡20～72歲,平均40歲,均符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往有糖尿病史4例,無糖尿病史7例。發(fā)病誘因有:感染5例,輸注高滲葡萄糖3例,無誘因3例。本組均以急性腹痛就診,其中5例誤診為外科急腹癥而收入外科治療,2例誤診為婦科而收入婦科治療。腹痛表現(xiàn)為上腹痛5例,臍周痛3例,下腹痛2例,全腹痛1例。本組均有腹部壓痛,上腹部壓痛2例,臍周壓痛3例,全腹壓痛3例,左側(cè)腹部壓痛1例,下腹部壓痛2例,反跳痛2例,無肌緊張,均無腹瀉。

1.2 本組實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

空腹血糖16.8～35.5mmol/L,尿酮體(+～++++),血鉀離子2.35～4.0mmol/L,血鈉128.5～138.5mmol/L。腹部X線檢查:腸脹氣5例,腸液平面3例,余無異常,腹部肝膽脾胰超聲均未見異常;血常規(guī)檢查白細(xì)胞達(dá)(13～25)×10/L3例,余均在正常范圍內(nèi)。

1.3 診療經(jīng)過

本組病例均以急性腹痛為首發(fā)癥狀,而糖尿病酮癥酸中毒癥狀不典型,通過相關(guān)檢查未明確診斷,肌肉注射654-2無明顯緩解,5例患者因腹痛劇烈以“腹痛原因待查”收住外科給予對癥治療,腹痛未緩解并逐漸出現(xiàn)意識障礙、急性腎功衰竭而查CO2結(jié)合率及PH值明顯降低,此時查血糖、尿糖及酮體異常才得以明確診斷。2例誤診為婦科疾病者經(jīng)過對癥處理不見緩解,并出現(xiàn)意識障礙,進(jìn)一步查血、尿糖及酮體異常而明確診斷。全部按DKA治療腹痛癥狀好轉(zhuǎn)出院。余4例有糖尿病史者經(jīng)內(nèi)科檢查發(fā)現(xiàn)血、尿糖及酮體異常而明確診斷。

2 討論

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥,也是內(nèi)科的急癥之一,要爭分奪秒地進(jìn)行搶救治療,而以急性腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒更應(yīng)該及早地診斷和治療,因?yàn)樗鼧O易與外科急腹癥相混淆,尤其對那些無糖尿病史者,會給診斷帶來很大困難。DKA常見誘因有感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、飲食不當(dāng)、胰島素治療中斷或減量時,臨床表現(xiàn)為意識障礙、煩渴、多飲、乏力、惡心嘔吐,時有腹痛。本組患者均以“腹痛待查”做有關(guān)檢查排除外科及內(nèi)科各種急癥,但一開始忽視了血、尿糖及酮體的檢測,被誤診為“單純性胃炎、胃痙攣”甚至“急腹癥”。本組病歷有如下特點(diǎn)：突發(fā)上腹痛,以中上腹多見,疼痛多為持續(xù)性或陣發(fā)性加劇,疼痛位置不固定,癥狀較體征重,肌肉注射654-2癥狀無緩解,相關(guān)檢查不明確,意識障礙出現(xiàn)早,酸中毒明顯,雖有口渴等脫水癥狀但尿量較多,用一般腸炎癥狀無法解釋,對此類患者應(yīng)行血、尿糖檢查進(jìn)行鑒別診斷。另外,患者家族中無糖尿病史且平時無多飲、多尿、消瘦、乏力等癥狀時,很難聯(lián)想到腹痛與DKA有關(guān),也不易想到休克是由DKA引起。這就要求我們對待腹痛患者時,如果出現(xiàn)休克,查相關(guān)檢查又無異常,就應(yīng)該擴(kuò)展思路,擴(kuò)大檢查范圍,尤其是血、尿糖的檢查,以免漏診誤診,延誤診治。DKA所引起腹痛特點(diǎn)呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇,疼痛相當(dāng)劇烈,伴惡心嘔吐,腹痛部位為彌散且多不固定[1],產(chǎn)生疼痛機(jī)理尚不明確,可能與下列因素有關(guān)：(1)患者低血鈉、低血鉀、低血氯及高血酮體引起胃腸平滑肌痙攣,這可能是主要原因；(2)可能由于胸下部和上腹部呼吸肌痙攣或因缺鉀導(dǎo)致胃擴(kuò)張或麻痹腸梗阻所致[2]。有時可伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高,無感染時,白細(xì)胞可達(dá)(15～30)×10/L[3],腹部壓痛與腹肌緊張,甚至X線透視可見液平面,可誤診為腸梗阻等外科急腹癥;另一方面,DKA患者可并發(fā)外科急腹癥[4]。

[1]王佩燕.急診醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:194.

[2]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000:448.

[3]鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:23.

[4]李浩.內(nèi)科急癥臨床診斷和治療[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:266.