羅素紅

糖尿病患者是個特殊的社會群體，隨著社會老齡化，糖尿病患者不斷增多，糖尿病患者燒傷呈上升的趨勢[1]。糖尿病因代謝的改變，對感染的易感性增加，如診治不力，可導致燒傷病情加重，甚至導致死亡。婁底市中醫(yī)院于2006年9月至2009年9月對收治的糖尿病合并燒傷患者采用合理的臨床治療方案及綜合護理干預措施，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年9月至2009年9月婁底市中醫(yī)院共收治糖尿病合并燒傷患者42例，燒傷原因：熱液30例（71.43%），火焰8例（19.05%），其他原因4例（9.52%）。42例患者按貫序法隨機分為兩組，干預組（21例）男15例，女6例，年齡（53.8±10.2）歲（41～75歲），糖尿病史（15.6±9.4）年（1～28年），燒傷總面積（22.1±11.0）%TBSA（5%～50%TBSA）；對照組（21例）男15例，女6例，年齡（52.7±11.1）歲（40～73歲），糖尿病史（14.8±9.7）年（2～27年），燒傷總面積（22.9±10.1）%TBSA （4%～49%TBSA）。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病史、燒傷面積均無明顯差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

糖尿病診斷標準[2]采用WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準（1999）。按照中國分類法，中度燒傷患者入院后即建立靜脈通道，進行液體復蘇。在內(nèi)科醫(yī)師的配合下所有患者均進行飲食控制，口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，進行抗生素預防感染，給予燒傷?？频某Ｒ?guī)護理，對深度燒傷創(chuàng)面在良好血糖控制下行削（切）痂及自體皮移植術，同時盡早開通腸道飲食、積極治療并發(fā)癥等[3]。干預組在上述常規(guī)護理的基礎上進行系統(tǒng)的術前、術中及術后綜合護理。

1.3 護理干預

1.3.1 術前護理

①心理護理。有效的心理干預，能消除患者的不良情緒，使焦慮患者血糖得以控制。應貫穿于治療的整個過程。護理人員主動與患者溝通，向患者講解有關燒傷、糖尿病和所需接受手術的知識，解除患者及家屬因?qū)膊『褪中g的錯誤認識導致的過度焦慮、緊張等情緒。教會患者及家屬通過放松訓練來穩(wěn)定情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)護人員的工作，爭取早日康復。②皮膚準備。糖尿病合并燒傷患者的皮膚耐受性較差，尤其是下肢燒傷患者又必須避免下床活動，術后1周內(nèi)務必臥床休息。因此，需檢查與手術相關的皮膚是否完整，有否有膿點及感染創(chuàng)面。如有局部感染征象，應行局部治療或必要的全身治療并擇期手術。③合理飲食。對于糖尿病患者燒傷護理的關鍵在于首先控制血糖。合理的飲食乃是控制血糖的重要措施之一。具體可以配合燒傷飲食，選擇少量多餐，補充維生素及微量元素，增加粗纖維的攝入，主食選擇粗糧及淀粉含量少的食物。引導患者養(yǎng)成糖尿病飲食習慣。④藥物治療護理。糖尿病患者在燒傷時的應急情況下，有加重病情的趨勢。因而無論患者屬于哪種糖尿病，在應急期都需考慮應用胰島素，但必須在測定血糖值的前提下，來估算胰島素的用量。遵醫(yī)囑嚴格進行血糖控制，使術前空腹血糖維持在7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10mmol/L左右，尿糖（－），酮體（－），才可考慮手術口，以免增加手術后并發(fā)癥。

1.3.2 術中護理

患者進入手術室后繼續(xù)交流，同時進行監(jiān)護、給氧、再次檢查口腔，必要時吸痰上呼吸機，迅速建立2路或以上留置針靜脈通道，協(xié)助麻醉師麻醉。然后揭去外層敷料，內(nèi)層浸濕后無菌法取下，消毒鋪巾進行手術。術中保證充足物品供應，嚴格無菌操作，根據(jù)手術需要合理增加術中護理人員，密切觀察手術進程及出血，特別是止血帶松開時（止血帶輪流上，輪流松），觀察尿量、呼吸，與麻醉師一道管理輸液輸血。

1.3.3 術后護理

①監(jiān)測生命體征。全麻術后患者在蘇醒前專人守護，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。予以吸氧、心電監(jiān)測，嚴密觀察意識狀態(tài)、體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、血氧飽和度、皮溫和皮膚顏色的變化，并及時做好記錄。②皮膚護理。糖尿病患者常因脫水和抵抗力下降，皮膚易出現(xiàn)干燥和發(fā)癢，并易并發(fā)感染。應注意個人衛(wèi)生，定時予以擦身，以保持皮膚清潔，減少皮膚刺激；定時翻身，防止皮膚因受壓時間過長而產(chǎn)生壓瘡。③嚴格做好血糖監(jiān)測應用胰島素控制血糖是治療護理成敗的關鍵。建立兩條靜脈通道，一條通道常規(guī)輸液，如遇葡萄糖則加胰島素（葡萄糖∶胰島素=4g∶1U）對抗；另一條通路則輸入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水+胰島素，其中胰島素以“小劑量胰島素”，即（0.05～0.1）U/（kg?h），效果更佳。輸液瓶內(nèi)加胰島素要保證劑量準確。注射器針頭的長度以能透過瓶塞內(nèi)的塑料紙為宜。推注胰島素后需反復抽吸液體次數(shù)，使注射器和針頭內(nèi)的胰島素全部注入瓶內(nèi)。根據(jù)尿糖、血糖情況調(diào)整胰島素用量，做到胰島素個體化。若血糖控制到8.0～11.0mmol/L，尿糖（+～++），尿酮體（－），同時病情較為穩(wěn)定時，胰島素可遵醫(yī)囑改為皮下注射或過渡到口服降糖藥。糖尿病強化治療過程中需注意預防低血糖的發(fā)生，補液擴容，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂[4]。④創(chuàng)面護理。燒傷患者的機體抵抗力較低，組織修復也低下，加之是糖尿病患者，這就大大增加了治療護理的難度。具體可以從下面幾個方面進行創(chuàng)面護理：一是紅外線燒傷治療儀持續(xù)照射，2次/d，（30～60）min/次；配合醫(yī)師每2d換藥1次。密切觀察皮片的色澤、水腫程度、液化、有無異味、滲出情況等。二是觀察包扎敷料情況：如紗布顏色變綠，提示有綠膿桿菌感染；創(chuàng)面顏色晦暗或有出血點、壞死斑是嚴重感染的表現(xiàn)，應配合醫(yī)師及時處理、換藥；觀察截趾術患者足部皮膚，摸足背動脈的搏動和彈性；三是用翻身床定時翻身；以避免創(chuàng)面長時間受壓而影響愈合；四是對極度煩躁或意識障礙者予以適當約束，防止無意抓傷；五是做好用藥護理，遵醫(yī)囑按時按量應用抗生素，確保療效。⑤術后飲食護理。術后患者機體處于超高代謝狀態(tài)。燒傷患者的飲食主要為高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。然而糖尿病患者又必需控制高熱量的食物。這就需要與營養(yǎng)師配合，制定出嚴格合理的飲食計劃。

1.3.4 出院指導

①告知道患者出院后必須進行飲食控制，養(yǎng)成糖尿病飲食習慣，學會自我監(jiān)測血糖，注意適量運動，繼續(xù)進行規(guī)范化胰島素治療，同時防止低血糖發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應及時就診，遵從醫(yī)師指導調(diào)整胰島素用量。②注意保護新愈皮膚，保持清潔干燥，防止因為搔抓而致皮膚破潰感染。

1.4 統(tǒng)計學處理方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，Pα=0.05。

2 結(jié) 果

干預組患者全部臨床痊愈，其中16 例（76.19%）經(jīng)手術削（切）痂植皮治愈，5例（23.81%）經(jīng)非手術治療愈合。對照組患者臨床痊愈19例，其中12例（57.14%）經(jīng)手術削（切）痂植皮治愈，7例（33.33%）經(jīng)非手術治療愈合；2例（9.53%）因并發(fā)多器官功能不全綜合征（MODS）而死亡。經(jīng)統(tǒng)計學處理，2組臨床療效相同（χ2=0.525，P＞0.05）。干預組患者平均住院時間為（32.8±5.1）d，對照組患者平均住院時間為（37.7±5.8）d，經(jīng)統(tǒng)計學處理，干預組的住院時間明顯短于對照組（t=2.907，P＜0.01）。

3 討 論

糖尿病是一種全身慢性代謝性疾病，一方面，由于長期的營養(yǎng)代謝紊亂致使皮膚營養(yǎng)障礙和機體各組織器官系統(tǒng)功能減退，免疫功能下降，極易引發(fā)各種并發(fā)癥，感染的機會大大增加，另一方面，患者燒傷后的糖代謝紊亂導致血糖進一步升高而加重糖尿病患者的病情，并使燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生率更高，這給治療及護理帶來了很大的障礙，而患者也容易產(chǎn)生過重的心理負擔。燒傷與糖尿病護理要點相結(jié)合的綜合護理，能有效地提高患者對治療的依從性，穩(wěn)定患者情緒，縮短住院時間，最大限度的減輕患者軀體上的痛苦和經(jīng)濟負擔，具有十分重要的意義。

[1]江敏君,陶艷玲.糖尿病伴燒傷30例康復護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(6):91-92.

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:778-779.

[3]楊朝霞,呂衛(wèi)華,張江平.燒傷220例的護理[J].中國誤診學雜志,2008,8(17):4155-4156.

[4]鄒曉輝,羅志軍,張承德,等.糖尿病患者合并燒傷的治療分析(附23例報告)[J].中國醫(yī)師雜志,2008,10(5):638-639.