朱劍峰 孫軒武 陳 宇 賀成銘

髖臼骨折多由高能量損傷直接引起。髖臼骨折是累及負(fù)重關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重創(chuàng)傷，由于髖臼的解剖位置深，骨折類型復(fù)雜，治療困難。以往多采用牽引治療，很難達(dá)到解剖復(fù)位和晚期良好的關(guān)節(jié)功能。隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步和內(nèi)固定器械的發(fā)展，現(xiàn)在對于髖臼骨折多積極行切開復(fù)位手術(shù)內(nèi)固定治療[1,2]，因此對于骨折的分類、手術(shù)方式的選擇，對于髖臼骨折愈后效果有著重要的意義。

今將齊齊哈爾市公安醫(yī)院2005年8月至2009年5月收治的髖臼骨折35例37側(cè)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者35例37側(cè)，男26例27側(cè)，女9例10側(cè)。年齡18～65歲，平均年32.6歲。車禍傷28例29側(cè)，墜落傷3例4側(cè)，重物砸傷4例4側(cè)。5例合并多處骨折，脾破裂1例，坐骨神經(jīng)損傷2例，創(chuàng)傷失血性休克4例。伴股骨頭中心脫位2例，后脫位5例。

1.2 骨折類型

按Letournel分類[3]，將髖臼骨折分為簡單骨折和復(fù)合骨折兩大類，共10種。簡單骨折是指髖臼一個柱或壁的骨折，分為后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和橫形骨折。復(fù)合骨折是指含有2種以上簡單骨折形式的骨折，分為雙柱骨折、橫行加后壁骨折、T形骨折、后壁加后柱骨折、前和后柱半橫形。Matta等[1]指出可用頂弧角測量來估計髖臼負(fù)重頂損傷情況。本組35例37側(cè)病例分為：前壁骨折7側(cè)，伴前柱骨折5；側(cè)后壁骨折6側(cè)，后柱骨折13側(cè)，雙柱骨折3側(cè)，“T”形骨折3例。合并股骨頭后脫位5例，合并股骨頭中心性脫位2例。

1.3 治療方法

本組病例35例37側(cè)手術(shù)治療。手術(shù)時間為創(chuàng)傷后4～14d。手術(shù)入路包括：髂腹股溝入路7例，Smith-Peterson入路5例，Kocher-Langenbeck入路25例。髖臼重建鋼板，拉力螺釘者，合金ATM固定。術(shù)后患肢皮牽引2～3周，術(shù)后24～48h拔引流后開始活動肌肉和關(guān)節(jié)，結(jié)合使用CPM機(jī)進(jìn)行持續(xù)被動功能活動，以加強(qiáng)關(guān)節(jié)模造，2～3個月開始逐漸負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組24例26側(cè)獲得隨訪，隨訪時間10個月～3年。按Matta療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果：優(yōu)11側(cè)，良9側(cè)，可4側(cè)，差2側(cè)。優(yōu)良率達(dá)76.9%。

3 討 論

髖臼骨折多為嚴(yán)重的交通事故致傷，相當(dāng)多的人伴有其它損傷，髖臼是一個不規(guī)則的幾何體，在臀部有豐富的軟組織保護(hù)，且髖臼骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)予以解剖復(fù)位，復(fù)位精確性與臨床療效密切相關(guān)[4]。髖臼骨折分類較復(fù)雜，故檢查時除攝X線骨盆正位片外，應(yīng)加攝髂骨斜位及閉孔斜位片。而螺旋CT三維重建在累及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，尤其在髖臼骨折的診斷中顯示出優(yōu)越性，能清楚地顯示傳統(tǒng)X線片所不能直接顯示的關(guān)節(jié)面骨折[5]。通過放射學(xué)對骨折類型有一個正確判斷而制定最佳的手術(shù)方案。Matta提出按頂弧角確定髖臼負(fù)重區(qū)受累程度，決定是否手術(shù)，在臨床上有較大參考價值。我們的手術(shù)指征是：①凡經(jīng)髖臼負(fù)重區(qū)的骨折，骨折移位＞3mm。②關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊合并股骨頭復(fù)位不良。③骨折塊占整個后壁40%以上的后壁骨折，以及后柱骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者。④合并有神經(jīng)、血管損傷。髖關(guān)節(jié)是全身最大的球窩關(guān)節(jié)，當(dāng)髖臼骨折移位后，月狀關(guān)節(jié)面參差不齊，如果關(guān)節(jié)不經(jīng)切開復(fù)位和內(nèi)固定使其準(zhǔn)確復(fù)位，頭與臼必然不相適應(yīng)進(jìn)而發(fā)生創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎。所以一旦發(fā)生髖臼骨折，對于常伴有其它威脅生命的損傷和休克，首先予以處理后，患者病情平穩(wěn)應(yīng)后盡快處理髖臼骨折，手術(shù)時間一般以傷后14d內(nèi)處理為宜，眾多學(xué)者認(rèn)為最佳手術(shù)時間應(yīng)在傷后2～10d。選擇手術(shù)入路的原則是既要充分顯露骨折一般，又要少剝離附著于骨盆的肌肉，還要避開過多的神經(jīng)和血管。髖臼骨折手術(shù)相對復(fù)雜，術(shù)者對于骨折的類型、暴力特點、移位機(jī)制的充分認(rèn)識，從而選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路是提高愈后療效的關(guān)鍵。本文強(qiáng)調(diào)術(shù)前術(shù)后牽引必要性，術(shù)前骨牽引可以有效避免骨折再移位及股骨頭軟骨面的再損傷，能夠維持肌肉及韌帶的松弛，便于術(shù)中骨折及股骨頭復(fù)位成功。術(shù)后牽引對于術(shù)后早期制動，骨折穩(wěn)定的初步重建，局部軟組織修復(fù)，有積極的意義，在此基礎(chǔ)上，可及早進(jìn)行CPM機(jī)持續(xù)被動的關(guān)節(jié)活動，以利髖臼骨折的修復(fù)和關(guān)節(jié)面的模造。術(shù)后不主張過早負(fù)重，嚴(yán)格定期復(fù)查X線片，一般在術(shù)后2～3個月，明確骨折完全愈合，關(guān)節(jié)面模造較好后，才能逐漸恢復(fù)負(fù)重活動?？捎行p少發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]Matta JM,Anderson LM,Epstein HC. Fractures of the acetabulum.A retrospective analysis[J].Clin Orthop Relat Res,1986(205):230-240.

[2]孫俊英,唐天駟,洪天祿,等.移位髖臼橫形骨折的診斷和治療[J].中華骨科雜志,1996,16(9):540-543.

[3]Letournel E. Acetabulum Fracture: classific management[J].Clin Orthop Relat Res,1980(151):81.

[4]Liebergall M,Mosheiff R,Low J,et al.Acetabular fractures.Clinical outcome of surgical treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1999(366):205-216.

[5]顧湘杰,陳勁松,鮑根喜,等.計算機(jī)三維成像技術(shù)在骨科領(lǐng)的應(yīng)用[J].上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1998,25(1): 23.