李巨才 王衛(wèi)華 賀培盛 常 亮

(山西省首鋼長(zhǎng)治鋼鐵有限公司職工總醫(yī)院,046031)

2002年3月～2008年8月,我院采用掌背側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折45例,取得了滿意療效。

一般資料

本組45例,男 18例,女 27例;年齡 23～ 72歲,平均46歲;左側(cè)12例,右側(cè)33例。按AO分類原則分型:B3型7例,C1型11例,C2型18例,C3型9例。受傷原因:摔傷22例,車禍傷12例,高處墜落傷 11例,均為閉合性骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間5～10天。合并正中神經(jīng)損傷4例。掌傾角平均-21.5°,尺偏角平均5.8°。X線片顯示關(guān)節(jié)移位大于2mm,橈骨縱軸短縮平均5.8mm。

治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,必要時(shí)加對(duì)側(cè)X線片對(duì)比,粉碎嚴(yán)重疑關(guān)節(jié)塌陷者加做CT檢查。所有患者均初步采取手法復(fù)位,石膏托外固定以利消腫。

術(shù)式選擇:對(duì)B3及C1型骨折采取掌側(cè)入路“T”型解剖鋼板內(nèi)固定。對(duì)C2、C3型骨折采取掌側(cè)入路“T”型解剖鋼板內(nèi)固定,結(jié)合背側(cè)輔助切口入路1～2根克氏針內(nèi)固定,所有病例均行自體髂骨植骨。

手術(shù)方法:臂叢阻滯麻醉,患者仰臥傷肢外展位。采用掌側(cè)Herry切口,橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈之間進(jìn)入,顯露旋前方肌,并由橈骨外側(cè)邊緣切斷旋前方肌翻向尺側(cè)。保護(hù)正中神經(jīng),直視下復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折。注意觀察橈骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面的光整度及其掌傾角和尺偏角的恢復(fù),復(fù)位后存在的骨缺損,均取自體髂骨修整后植骨。掌側(cè)“T”型解剖鋼板適當(dāng)塑形后固定,釘尾穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)1～2mm即可。對(duì)C2、C3型骨折采取腕背側(cè)輔助切口約4～6cm,于橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱之間切開(kāi)伸肌支持帶,顯露骨折斷端及橈骨莖突骨折處。盡可能恢復(fù)背側(cè)皮質(zhì)的完整性,于橈骨莖突骨折處及橈骨關(guān)節(jié)面尺側(cè)緣鉆入1～2根直徑 1.2～1.5mm克氏針穿過(guò)骨折近端對(duì)側(cè)皮質(zhì),增加背側(cè)的穩(wěn)定性。固定之后傷口留置引流條,閉合傷口,術(shù)后輔以石膏托外固定。

術(shù)后治療:術(shù)后預(yù)防性使用抗生素5～7天,術(shù)后第1天即開(kāi)始手指各關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng),腫脹明顯者抬高患肢。4周后拔除克式針,拆除石膏外固定,開(kāi)始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。具體康復(fù)鍛煉的步驟取決于復(fù)位固定的牢固程度及骨折愈合的時(shí)間。

治療結(jié)果

45例患者獲得6～18個(gè)月隨訪,平均10個(gè)月。骨折全部愈合,X 線檢查顯示:掌傾角 5.5°～15°,平均8.5°,尺偏角 14°～ 23°,平均 18.5°。橈骨無(wú)軸向短縮 ,關(guān)節(jié)面移位、壓縮、塌陷均糾正至小于2mm,無(wú)骨折塊旋轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)脫位或半脫位予以糾正。

根據(jù)Dienst功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)22例,良19例,可4例,優(yōu)良率91%。

討論

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的特點(diǎn):Cooner指出橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定骨折有如下特點(diǎn)[1]:①橈骨遠(yuǎn)端掌背側(cè)皮質(zhì)粉碎,關(guān)節(jié)面移位大于2mm;②掌傾角向背側(cè)傾斜超過(guò)20℃～25℃;③橈骨短縮大于5mm;④復(fù)位后不穩(wěn)定,易發(fā)生再移位。不穩(wěn)定骨折在縱向牽引下骨折塊復(fù)位困難,骨折端的骨皮質(zhì)支持差,還可能存在骨折端夾有肌腱或骨膜,易發(fā)生手法復(fù)位后再移位。患者多遺留外觀畸形,腕關(guān)節(jié)腫脹,功能恢復(fù)差,晚期癥狀多。橈骨遠(yuǎn)端過(guò)關(guān)節(jié)的粉碎骨折關(guān)節(jié)面往往嚴(yán)重破壞,分離、嵌插、壓縮、旋轉(zhuǎn)、脫位等多種改變同時(shí)存在[2]。手法復(fù)位常無(wú)效或只能部分改善,且由于沒(méi)有可靠的支撐,復(fù)位后常發(fā)生再移位,腕關(guān)節(jié)可能有疼痛、僵硬、功能嚴(yán)重障礙,并可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

手術(shù)方法的選擇:按AO分類原則分型,掌側(cè)入路行“T”型解剖鋼板治療B3、C1型骨折有如下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、固定可靠;②避免反復(fù)整復(fù)對(duì)軟組織的損傷;③骨折端不作廣泛剝離,血運(yùn)破壞少,有利于骨折愈合;④橈骨掌側(cè)骨質(zhì)平整,更利于鋼板安置;⑤骨缺損處植骨方便、穩(wěn)定。對(duì)于C2、C3型波及關(guān)節(jié)面的粉碎、塌陷、嵌插型骨折或合并橈骨莖突骨折的極不穩(wěn)定骨折,單純掌側(cè)鋼板固定,骨折端背側(cè)存在一定的不穩(wěn)定性。所以我們采取背側(cè)輔助切口撬撥整復(fù),斜形穿入1～2根1.2～1.5mm克氏針固定,針尾折彎置于皮外,增加了固定的牢靠性,避免了背側(cè)放置鋼板引起的伸肌腱損傷、粘連。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折往往由于老年人和絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松或高能量損傷導(dǎo)致骨質(zhì)缺損和關(guān)節(jié)面的塌陷,因此需要植骨。只有在撬撥復(fù)位的同時(shí)行鑲嵌支持植骨,才能有效地維持骨折的穩(wěn)定,恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的形態(tài),促進(jìn)骨折愈合,提高治療效果[3]。

總之,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的最終目的是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系及穩(wěn)定性,為盡早開(kāi)始功能訓(xùn)練,減少并發(fā)癥,獲得最好的關(guān)節(jié)功能創(chuàng)造條件。掌背側(cè)入路“T”型解剖鋼板結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折,固定效果可靠,術(shù)后并發(fā)癥少,療效確切。但手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇非常重要,而術(shù)后根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定性、骨折愈合的情況采取合理的功能鍛煉,也是保證手術(shù)成功不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

[1]榮國(guó)威,王承武.骨折.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:381.

[2]貢小英,榮國(guó)威,安貴生,等.“T”型鋼板在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療中的應(yīng)用.中華外科雜志,2002,2(40)2:122.

[3]張雙喜,顧方瑞,彭永利,等.橈骨遠(yuǎn)端塌陷粉碎性骨折的支持植骨與超關(guān)節(jié)外固定治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(5):340-341.