南一權(quán)

(遼河油田婦嬰醫(yī)院外科 遼寧盤錦 124010)

胸骨后甲狀腺腫是較常見的上縱隔占位性病變,它是指甲狀腺體積的50%以上低于胸骨上切跡下3cm或胸骨上緣以下。臨床上分為3種類型:I型為完全胸骨后甲狀腺腫;II型為完全型胸骨后甲狀腺腫;Ⅲ型為胸內(nèi)迷走甲狀腺腫。胸骨后甲狀腺腫多是良性病變,甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占大多數(shù)、可伴發(fā)癌變或甲狀腺功能亢進(jìn)癥,但也有5%～15%為甲狀腺惡性腫瘤。雖然胸骨后甲狀腺腫物發(fā)生率低,但其發(fā)病部位比較隱蔽,解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,給臨床診斷和治療帶來較大困難,現(xiàn)將我院近2年來診治的40例胸骨后甲狀腺腫病人診斷與手術(shù)治療作一分析,并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取對象為2008年7月至2010年3月我院診治的胸骨后甲狀腺腫患者共40例,其中男12例,女性28例;年齡23～76歲,平均57.7歲;病程7d～32年,平均8.3年?；颊吲R床表現(xiàn)分布:感覺明顯的喘憋、呼吸困難24例,頸部包塊者31例,聲音嘶啞者4例,上腔靜脈梗阻2例,吞咽困難者6例,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者8例,體格檢查時未發(fā)現(xiàn)任何癥狀者6例。

1.2 輔助檢查方法

本研究對選區(qū)的40例患者均行正側(cè)位胸部X線片,22例患者行胸部CT,28例行同位素顯像,12例行胸部體層攝像,10例行胸部B超,4例行MRI,3例行食道鋇餐檢查。診斷結(jié)果顯示為32例為墜人性胸骨后甲狀腺腫,4例為胸內(nèi)異位甲狀腺腫,所有腫大的腺體均位于前上縱隔。左側(cè)16例,右側(cè)15例,雙側(cè)9例。其中良性病變者33例,惡性或合并惡性病變者7例。

1.3 臨床治療方法

40例病例均行外科手術(shù)治療,手術(shù)方法:(1)患者經(jīng)氣管插管靜吸復(fù)合麻醉后,肩下墊枕,頸后伸位。(2)采用經(jīng)頸部低位領(lǐng)形切口,常規(guī)暴露甲狀腺后,首先結(jié)扎切斷患側(cè)甲狀腺上動、靜脈,處理甲狀腺中靜脈。(3)向上牽拉甲狀腺,用手指沿腫物包膜做鈍性游離,逐步將甲狀腺腫塊下極上抬,將胸骨后甲狀腺腫拉至頸部,然后向前翻轉(zhuǎn),解剖患側(cè)喉返神經(jīng)后,在直視下處理甲狀腺下極血管,切除腫物。對于腫物較大或復(fù)發(fā)病例者,將胸骨后甲狀腺腫提拉到頸部有一定困難,可行領(lǐng)形切口加正中胸骨劈開。

2 結(jié)果

診斷治療后隨訪結(jié)果顯示,40例患者中33例患者行單純頸部領(lǐng)形切口,7例行領(lǐng)形切口加正中胸骨劈開。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)聲音嘶啞者6例,氣管軟化行氣管切開2例,出血3例,一過性甲狀旁腺功能低下2例，術(shù)后治療無效死亡1例。

3 討論

3.1 胸骨后甲狀腺腫的診斷

胸骨后甲狀腺腫患者多為女性,且以老年婦女居多,早期臨床癥狀不明顯,進(jìn)展緩慢,病程遷延長[1]。胸骨后甲狀腺腫臨床表現(xiàn)主要為頸部腫塊壓迫氣管而致的呼吸困難,出現(xiàn)吞咽困難和上腔靜脈壓迫也較常見,其嚴(yán)重程度取決于腫塊的大小及部位等。如腫瘤內(nèi)急性出血可引起急性呼吸道梗阻,需緊急氣管切開。大多數(shù)患者體格檢查頸部可捫及腫塊,少數(shù)患者無明顯癥狀,很難被早期發(fā)現(xiàn)出來。目前,甲狀腺腫的臨床診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),輔助檢查方法以胸部X線為首選,X線診斷結(jié)果通常可見上縱隔增寬或前上縱隔橢圓形陰影,陰影內(nèi)有鈣化點等;同位素檢查可幫助確定患者腫塊是否為甲狀腺組織,也可了解其大小、位置及有無繼發(fā)甲亢的熱結(jié)節(jié);多層CT檢查則可以更加詳細(xì)地了解腫塊情況;B超檢查可以明確腫塊是囊性或?qū)嵭?核磁共振檢查則可以幫助了解患者腫塊與周圍大血管的關(guān)系。

3.2 胸骨后甲狀腺腫的治療

胸骨后甲狀腺腫臨床病程緩慢,部分患者可以遷沿數(shù)十年。但由于本病容易出現(xiàn)壓迫癥狀,且有惡變傾向,以及可繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)等。因此需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,患者一經(jīng)確診,均應(yīng)手術(shù)治療[2]。目前常見的手術(shù)方式主要有頸部低位領(lǐng)形切口術(shù)、頸部低位領(lǐng)形切口加胸骨正中劈開術(shù)、開胸手術(shù)等。但胸骨后甲狀腺腫手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,主要并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷和術(shù)后出血等。本研究對40例患者按常規(guī)在術(shù)中解剖分離喉返神經(jīng),所以喉返神經(jīng)損傷率很低。術(shù)中牢固結(jié)扎甲狀腺血管、嚴(yán)密縫合甲狀腺被囊,可有效防止患者術(shù)后出血。在術(shù)式選擇上,本研究認(rèn)為胸骨后甲狀腺腫采用經(jīng)頸部人路手術(shù)安全、省時,效果良好,建議對于胸骨后甲狀腺腫的患者,因先采用頸部人路手術(shù)。當(dāng)手術(shù)中患者腫物與縱隔內(nèi)組織粘連嚴(yán)重時,再考慮行胸骨劈開或開胸手術(shù)。

[1]HedayatiN,McHenryCR.The clinicalpresentation and operativem an-agement ofnodularand diffuse substernal thyroid disease[J].Am Surg,2002,68(3):245～251.

[2]Latteri S,Saita S,Potenza E.Intrathoracic goiter:experience with 61 surgically treated cases[J].Chir Ita,2000,52(2):139～145.