謝珊莉 楊晉蓉

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院 四川廣元 628017)

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡女性的常見病及多發(fā)病,病灶多發(fā)生在盆腔臟器,發(fā)生于盆腔外的較為少見。隨著剖宮產(chǎn)率的上升,腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率逐漸升高,給患者帶來痛苦,影響日常生活,臨床上應(yīng)引起重視?，F(xiàn)將我院1994年8月至2009年8月收治的25例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料進行回顧性分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者25例,均有剖宮產(chǎn)史。年齡24～33歲,平均27歲;平均孕次3.5次,產(chǎn)次1.7次;18例橫切口,7例縱切口;一次剖宮產(chǎn)20例,二次剖宮產(chǎn)5例;潛伏期(剖宮產(chǎn)手術(shù)至發(fā)病時)6個月～7年不等;病程最短3個月,最長6年,平均23.8個月。

1.2 臨床癥狀及體征

25例患者均有腹壁切口周圍結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)大小1～5cm不等,邊界不清,活動度差;20例患者出現(xiàn)經(jīng)期疼痛,5例無規(guī)律性疼痛,均有經(jīng)期增大、經(jīng)后縮小的特點;查體20例患者壓痛明顯,5例無壓痛,且所有患者表面皮膚正常,均無破潰。所有病例均行彩超檢查,提示腹壁切口下方低回聲結(jié)節(jié),邊界不清,直徑1～4cm,平均2.8cm,均未探及血流信號。

1.3 治療方法

均行手術(shù)切除,切緣距病灶0.5～1cm,對于病灶深達腹直肌及腹膜、直徑>3cm或多發(fā)者,術(shù)后給予口服孕三烯酮治療3個月。

2 結(jié)果

25例患者均行腹壁病灶切除術(shù),病灶均位于皮下,其中10例累及腹直肌前鞘,10例累及腹直肌,5例累及腹膜,15例單發(fā),10例多發(fā),切除后 4例組織缺損較大行減張縫合術(shù),其余的行常規(guī)縫合。隨訪5個月～8年,僅1例術(shù)后8年確診子宮腺肌癥子宮切除術(shù),術(shù)后病檢確診。

3 討論

3.1 發(fā)病機理

迄今為止,子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制尚不明確,有多種學(xué)說解釋,如：經(jīng)血逆流學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、淋巴或靜脈播散學(xué)說、在位內(nèi)膜決定論、免疫因素、環(huán)境因素與遺傳因素等[1]。不同部位的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制不同,腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥多為醫(yī)源性種植所致,目前以子宮內(nèi)膜種植理論解釋多見,其最常見于剖宮產(chǎn)術(shù)后,偶可發(fā)生于經(jīng)腹卵巢巧克力囊腫或子宮肌瘤剝除術(shù)后等。剖宮產(chǎn)術(shù)時,子宮內(nèi)膜碎片“污染”切口多見,但發(fā)生異位癥少見,文獻報道剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率0.03%～0.47%[2～3]。其發(fā)生率低的原因,可能與產(chǎn)后雌激素水平的下降不利于異位內(nèi)膜的生長有關(guān)[4],亦可能與內(nèi)膜碎片的遺傳特質(zhì)、生物學(xué)活性等有關(guān)。

3.2 診斷

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準,主要診斷依據(jù)有：(1)有明確的盆腔手術(shù)史,腹壁切口出現(xiàn)與月經(jīng)相關(guān)的周期性發(fā)作的痛性包塊或結(jié)節(jié),經(jīng)期增大,經(jīng)后縮小;(2)包塊或結(jié)節(jié)質(zhì)硬,與周圍粘連,活動差,有觸痛;(3)輔助檢查：有穿刺細胞學(xué)檢查、超聲檢查等。多數(shù)學(xué)者認為,腹壁內(nèi)異癥不必要局部穿刺[5],甚至有報道認為,可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[6]。B超下多表現(xiàn)為囊性或低回聲包塊,內(nèi)部血流稀少。本病病灶局限,對體內(nèi)激素和各種因子表達的影響不大,故CA125檢測的診斷價值不大;(4)病理需具有以下特點：含內(nèi)膜樣腺體、內(nèi)膜間質(zhì)和(或)吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞[7];(5)對于癥狀不典型者尚需與切口疝、異物肉芽腫、膿腫、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。本研究25例患者均存在上述臨床表現(xiàn),查體可在腹壁瘢痕處觸及痛性結(jié)節(jié),經(jīng)術(shù)后病檢確診。

3.3 治療

對于腹壁切口內(nèi)膜異位癥,手術(shù)切除是唯一有效的治療方法[8]。手術(shù)時機應(yīng)選擇月經(jīng)期或月經(jīng)剛過,需切除病灶及其邊緣0.5cm～1cm的正常組織以防復(fù)發(fā),標本常規(guī)送病檢,以除外子宮內(nèi)膜異位癥惡變的可能。如果切除組織較多,縫合困難,可用人工補片修補缺損。有學(xué)者報道,甾體激素對不同部位內(nèi)異癥的作用不同,其中以腹壁切口病灶反應(yīng)最差,原因可能是切口愈合過程中形成堅硬的瘢痕,藥物很難滲透到局部而發(fā)揮作用[9]。但對于病灶較大、與周圍組織無明顯界限且形態(tài)不規(guī)則、浸潤較深者,尤其疑有殘留者,術(shù)后可給予孕三烯酮、米非司酮等藥物治療[10]。

3.4 預(yù)防

近年隨著剖宮產(chǎn)率的上升,腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率逐漸增加,如何預(yù)防其發(fā)生顯得尤為重要。我們應(yīng)嚴格掌握剖宮產(chǎn)的指征,鼓勵陰道試產(chǎn),降低剖宮產(chǎn)率,尤其要減少社會因素所致的剖宮產(chǎn);術(shù)中保護好腹壁切口,防止子宮內(nèi)膜碎屑植入腹壁;盡量避免不必要的宮腔操作,以免有活性的蛻膜組織種植到切口處;術(shù)中進入宮腔的敷料應(yīng)一次性使用,污染的器械、手套及時清洗,胎盤、胎膜完整娩出者不必常規(guī)擦拭宮腔;縫合子宮時,盡量不帶內(nèi)膜,子宮最好分別縫合肌層和漿膜層,露出光滑面;縫合腹膜前后,常規(guī)用甲硝唑沖洗盆腔及腹壁切口。另外,要提倡母乳喂養(yǎng),以不利于散落切口的子宮內(nèi)膜種植,最大限度降低腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

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