儲(chǔ)海軍 朱海濤 朱余龍 王水

(江蘇省射陽縣人民醫(yī)院骨科 江蘇射陽 224300)

隨著骨折治療BO理念逐漸被接受,各種自攻或者自轉(zhuǎn)鎖定螺釘(LHS)及相應(yīng)的內(nèi)固定系統(tǒng)因?yàn)橛辛己玫慕欠€(wěn)定性且適合于微創(chuàng)手術(shù),在骨科臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用[1]。但這類新型鎖定螺釘在骨折愈合后存在螺釘拆除困難。2005年10月至2007年4月,我們共拆除LISS鋼板及LCP鋼板30例,其中21例使用配套螺絲刀順利取出,術(shù)中出現(xiàn)鎖定螺釘拆除困難有9例,現(xiàn)將鎖定螺釘取出困難處理方法和初步原因分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

出現(xiàn)鎖定螺釘拆除困難有9例中男7例,女2例,年齡15～56歲,平均40歲。其中脛骨近端LISS3例,股骨遠(yuǎn)端LISS1例,橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)LCP1例,肱骨近端LCP1例,肱骨干LCP1例,股骨干LCP2例;共15個(gè)鎖定螺釘,從內(nèi)固定術(shù)后到拔除內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間為18～24個(gè)月,平均20個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

拔除LCP內(nèi)固定鋼板均按原切口逐層切開軟組織,完全暴露鋼板螺釘,直視下拆除鋼板及鎖定螺釘,拔除LISS干骺部按原切口逐層切開軟組織,完全暴露骺部鋼板螺釘,骨干部螺釘則通過瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮擰出,不能正常取出,再切開鋼板遠(yuǎn)端軟組織,完全暴露遠(yuǎn)端螺釘,術(shù)中遇到鎖定螺釘難以拆除時(shí)。我們使用的方法有。

(1)使用配套的反攻取釘鉆,我們使用反攻取釘鉆按逆時(shí)針方向擰入鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽,當(dāng)反攻取釘鉆鉆頭牢固擰入螺釘頭時(shí),再繼續(xù)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),用這種方法共取出7拔除困難的螺釘,剩余8不能用反攻取釘鉆取出,其中有2拔除困難的鎖定螺釘在用反攻取釘鉆取釘時(shí)出現(xiàn)反攻取釘鉆鉆頭斷裂。

(2)使用牙科精鋼磨鉆,在不能使用反攻取釘鉆拔除的鎖定螺釘中,我們使用牙科精鋼磨鉆將拔除困難的鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽沿對(duì)角線小心切割出“一”字形凹槽,再使用常規(guī)一字形螺絲刀,插入切割出“一”字形凹槽中將螺釘擰出。用這種方法順利拔除3枚拔除困難的鎖定螺釘。用反攻取釘鉆取釘時(shí)出現(xiàn)反攻取釘鉆鉆頭斷裂的2枚螺絲釘不能使用這種方法拔除。

(3)使用鋒鋼鉆頭,使用直徑合適的鋒鋼鉆頭插入鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽內(nèi),電鉆驅(qū)動(dòng)磨去鎖定螺釘尾部,取出接骨板后再拔出殘余的螺柱,用這種方法拔除了3枚不能用反轉(zhuǎn)取釘鉆和牙科精鋼磨鉆去除的3枚鎖定螺釘。

(4)由于反攻取釘鉆鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽內(nèi),而不能使用上面3種方法拔除的2枚鎖定螺釘,其中1例為單皮質(zhì)鎖定螺釘,我們根據(jù)單皮質(zhì)鎖定螺釘?shù)穆菁y淺,所抓骨質(zhì)少的特點(diǎn),廣泛切開顯露接骨板后,圍繞剩余的1枚螺釘動(dòng)搖接骨板,用骨鑿在接骨板和骨面之間反復(fù)敲擊,使剩余1枚螺釘?shù)穆菁y和所抓骨質(zhì)之間逐漸松動(dòng),最后將接骨板一同拔除。拔除了1枚。

(5)1枚螺釘因?yàn)榉垂ト♂斻@鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽內(nèi),不能以牙科鉆或鋒鋼鉆頭拔除,且接骨板和骨皮質(zhì)緊貼,也不能以搖晃敲擊接骨板的方法取出,我們?cè)诼葆攲?duì)側(cè)鉆孔將1空心絞刀順螺釘擰入,將鋼板螺釘下的骨皮質(zhì)絞松,再將鋼板螺釘一同取出。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間:使用反攻取釘鉆取出7拔除困難的螺釘用時(shí)20～30min,平均25min,使用牙科精鋼磨鉆拔除3枚,用時(shí)30～45min,平均35min,使用鋒鋼鉆頭拔除3枚用時(shí)40～55min,平均45min,將接骨板螺釘一同搖晃到拔除耗時(shí)110min。從對(duì)側(cè)使用空心鉆沿螺釘擰入,耗時(shí)60min,術(shù)中術(shù)后X線片未見有內(nèi)固定物和殘留金屬碎屑在體內(nèi)。術(shù)后隨訪6～20個(gè)月,平均12個(gè)月,術(shù)后無傷口感染。本組未發(fā)生內(nèi)固定拔除術(shù)后再骨折。

3 討論

LISS于20世紀(jì)90年代由Frigg等[2]研制成功并應(yīng)用于臨床,隨后各類型LCP亦得以廣泛應(yīng)用,各類LHS及相應(yīng)的固定系統(tǒng)在骨科臨床應(yīng)用報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)層出不窮,但這類新型鎖定螺釘接骨板系統(tǒng)在骨折愈合后存在鎖定螺釘拆除困難的潛在問題還沒有引起臨床骨科醫(yī)師的足夠重視,術(shù)中遇到難以擰出的鎖定螺釘還沒有統(tǒng)一有效的辦法來處理。2005年10月至2007年4月,我院共拆除LISS鋼板及LCP鋼板30例,術(shù)中出現(xiàn)鎖定螺釘拆除困難有9例共15枚鎖定螺釘,現(xiàn)將鎖定螺釘取出困難處理方法和初步原因分析作簡(jiǎn)單討論,并制定初步防范措施。

3.1 對(duì)難以擰出的鎖定螺釘?shù)男g(shù)中處理對(duì)策

使用反攻取釘鉆取釘以及牙科精鋼磨鉆將螺釘頭的內(nèi)六角凹槽沿對(duì)角線切割出“一”字形凹槽,再使用常規(guī)一字形螺絲刀將螺釘擰出,這兩種方法不需要廣泛切開暴露,對(duì)軟組織損傷小,省時(shí)快捷。應(yīng)該作為首選辦法,而使用鋒鋼鉆頭磨去鎖定螺釘尾部取出接骨板后再拔出殘余的螺柱,耗時(shí)比前2種方法要多,術(shù)中產(chǎn)生的金屬碎屑不容易處理,應(yīng)在前2種方法失敗后采用,在螺釘對(duì)側(cè)鉆孔,使用空心絞刀順螺釘擰入的辦法需要切開暴露對(duì)側(cè),對(duì)軟組織損傷相對(duì)較大,耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng),且需要在骨干上鉆出較大的骨窗,有造成醫(yī)源性骨折的危險(xiǎn),而對(duì)于反攻取釘鉆鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽內(nèi),不能使用前述辦法取出的螺釘,這也不失為一種行之有效的辦法。而通過搖拔敲擊接骨板螺釘需要廣泛切開暴露,對(duì)軟組織損傷較大,耗時(shí)很長(zhǎng),而且力度不容易掌握,容易出現(xiàn)醫(yī)源性骨折。

因此我們建議,在拆除LISS和LCP以鎖定螺釘固定的接骨板系統(tǒng)過程中,如果術(shù)中出現(xiàn)螺絲刀頭與螺釘內(nèi)六角孔的滑牙,即很難用常規(guī)方法取出,可先用反攻取釘鉆取釘,如果阻力較大,不能強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)嘗試,否則反攻取釘鉆頭容易斷裂而無法再使用牙科精鋼磨鉆開出“一”字凹槽再用一字螺絲刀擰出,或者用鋒鋼鉆磨去整個(gè)螺釘尾部將螺釘取出,而應(yīng)該卸下反攻取釘鉆后用牙科精鋼磨鉆開出“一”字凹槽再用一字螺絲刀擰出,如果“一”字凹槽開的過淺或者其他原因?qū)е侣葆敳荒苡靡蛔致萁z刀擰出,可以使用精鋼鉆頭把整個(gè)螺釘尾部磨去,再取出殘留在骨內(nèi)的螺柱,如果出現(xiàn)反攻取釘鉆鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽內(nèi),不能使用上述辦法取出螺釘,則顯露螺釘對(duì)側(cè)骨質(zhì),我們?cè)诼葆攲?duì)側(cè)鉆孔將1 空心絞刀順螺釘擰入,將鋼板螺釘下的骨皮質(zhì)絞松,再將鋼板螺釘一同取出。如果殘留的是用上述辦法不能取出的單皮質(zhì)鎖定螺釘,可以用單皮質(zhì)鎖定螺釘螺紋淺,所抓骨量少的特點(diǎn),用搖拔敲擊接骨板螺釘?shù)霓k法使之拔除。

對(duì)于有作者提出,術(shù)中使用鋼鋸從鋼板下鋸斷螺釘[3],或者使用硬質(zhì)合金鉆頭將螺釘處鋼板割斷后取出螺釘[4],我們沒有經(jīng)驗(yàn),但是術(shù)中的面臨的困難和損傷是顯而易見的。我們認(rèn)為可以不作為首選方法。

3.2 造成鎖定螺釘拆除困難的初步原因分析

對(duì)本組9例共15枚鎖定螺釘拔除困難的原因進(jìn)行初步分析我們認(rèn)為:(1)鎖定螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)需要嚴(yán)格單一的方向,不允許螺釘成隨意角度擰入,固定時(shí)強(qiáng)調(diào)精確的螺釘孔軸心定位[5]。目前應(yīng)用的鎖定螺釘釘頭螺紋均須于接骨板孔間的螺紋嚴(yán)格匹配,才能起到正確、穩(wěn)定的鎖定作用,在擰入或擰出過程如果未能嚴(yán)格控制螺釘孔軸心定位,會(huì)造成螺釘頭與螺孔之間螺紋錯(cuò)位或破壞,從而導(dǎo)致卡死現(xiàn)象,螺釘不能正常取出。(2)鎖定螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)置入內(nèi)固定時(shí)有嚴(yán)格的規(guī)范操作,在最后螺釘鎖定時(shí)未用扭力限制螺絲工具,或者是應(yīng)用自鉆型鎖定螺釘時(shí)直接用電鉆上釘,這都可能造成破壞釘頭與孔之間的螺紋匹配,導(dǎo)致非正常鎖定。(3)鎖定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度選擇很重要,術(shù)中如使用雙皮質(zhì)鎖定螺釘,應(yīng)該使螺釘?shù)募獠客怀鲇趯?duì)側(cè)骨皮質(zhì)之外,否則,當(dāng)鎖定螺釘?shù)募獠康淖怨スソz槽于對(duì)側(cè)皮質(zhì)之中,后期生成的骨痂長(zhǎng)入攻絲槽中也可能導(dǎo)致拔除困難。(4)鎖定螺釘接骨板內(nèi)固定模式不用通過鋼板和骨的加壓摩擦力來維持穩(wěn)定性,所以不會(huì)對(duì)骨皮質(zhì)血運(yùn)造成明顯的破壞[6],筆者在本組拆除鎖定螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)鎖定螺釘與接骨板之間都有不同程度的骨痂長(zhǎng)入,而拆釘困難處螺釘與鋼板間骨痂長(zhǎng)入亦較多,可能會(huì)部分影響螺釘與鋼板間鎖定機(jī)制的解除。

3.3 預(yù)防鎖定螺釘拔除困難的預(yù)防措施

我們認(rèn)為在術(shù)中注意以下幾點(diǎn)可以預(yù)防減少鎖定螺釘拔除困難:(1)嚴(yán)格按規(guī)范操作,鎖定螺釘與螺孔間要求嚴(yán)格精確的軸心定位,不使用電鉆直接上釘,螺釘?shù)逆i定時(shí)一定要用扭力限制螺絲工具。(2)準(zhǔn)確的測(cè)深,正確選擇鎖定螺釘長(zhǎng)度,應(yīng)使螺釘?shù)募獠客怀鲇趯?duì)側(cè)骨皮質(zhì)之外。而不是剛在對(duì)側(cè)皮質(zhì)之中。(3)擰入螺釘或取出螺釘時(shí)必須準(zhǔn)確地將螺絲工具置入螺釘頭的內(nèi)六角孔中,準(zhǔn)確地將內(nèi)六角螺絲刀頭置入螺釘頭的內(nèi)六角孔中才能避免滑牙 在拆除鎖定螺釘時(shí),特別要清理鎖定螺釘內(nèi)六角凹槽中長(zhǎng)入的骨痂以及軟組織,以免內(nèi)六角螺絲刀插入不確切時(shí)擰動(dòng)出現(xiàn)滑牙,而內(nèi)六角螺絲刀與螺釘內(nèi)六角孔的滑牙是導(dǎo)致螺釘取出困難的最常見原因之一。(4)內(nèi)固定拆除不宜太遲,明確骨折處已愈合后即可拆除。

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