孫杰萍 孫大剛 王 飛

子宮切除是治療產科子宮出血，搶救產婦生命的一項措施和手段。為探討產科子宮切除的臨床情況，對密山市農墾牡丹江分局中心醫(yī)院近5年來16例圍生期急癥子宮切除病例的臨床情況進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年12月至2009年12月間總分娩數(shù)為12562例，包括剖宮產3622例，陰道分娩8924例。16例行子宮切除術，占總分娩數(shù)的0.13%。其中，急癥子宮切除9例，占56.25%；選擇性子宮切除7例，占43.75%。16例急癥子宮切除者年齡為25～42歲，平均年齡33.5歲。初產婦2例，經(jīng)產婦14例，平均孕周36.2周。陰道分娩后行子宮切除術2例（晚期產后出血1例，羊水栓塞1例），陰道分娩后子宮切除占陰道分娩總數(shù)的0.022%；剖宮產術后切除子宮14例，占剖宮產總數(shù)的0.40%。

1.2 手術時間

13例于剖宮產術后立即行切除子宮。3例確診出血原因后切除子宮。其中l(wèi)例陰道分娩并發(fā)晚期產后出血入院，距分娩時間分別是1、6及8d行子宮切除；1例陰道分娩并發(fā)羊水栓塞于分娩后2及4h行子宮切除；1例剖宮產后16d晚期產后出血行子宮切除。

1.3 手術方式

13例行次全子宮切除，3例行全子宮切除術。手術步驟按常規(guī)步驟進行。

1.4 術前出血情況

術前失血性休克15例，平均失血量1800mL。

2 結 果

2.1 子宮切除術指征

16例均因子宮大出血行急癥子宮切除術，其中胎盤因素6例（37.50%），DIC 4例，羊水輇塞l例，晚期產后出血l例，子宮破裂l例。

2.2 失血量

3例確診出血原因后切除子宮者，術中出血量少于700mL 1例，700～1000mL 1例，1000mL以上1例，13例剖宮產術中因子宮大出血行子宮切除者，術中出血量少于700mL 3例，700～1000mL 3例。1000mL以上1例。因術中出血致失血性休克5例，占31.25%。平均出血量1285.62mL，輸血例數(shù)6例，輸血量1000～3800mL。

2.3 術后并發(fā)癥

主要是原發(fā)?。ㄌケP早剝、羊水栓塞）導致腎功能衰竭、DIC。并發(fā)腎功能衰竭1例，傷口感染1例。

2.4 母兒預后

1例因羊水栓塞子宮切除后搶救無效死亡；其余15例均治愈出院，治愈率93.75%。圍生兒總數(shù)16例，其中新生兒輕度窒息1例，重度窒息l例，存活新生兒14例，占87.5%，圍生兒死亡2例，圍生兒病死率為12.5%。

3 討 論

3.1 產科急癥子宮切除術是一種臨床用于嚴重出血經(jīng)其他方法治療無效、危及孕產婦生命時阻斷大出血的有效止血措施。胎盤因素是造成難以控制的產科出血的主要原因，其中前置胎盤、胎盤早剝及胎盤植入是產科急癥子宮切除的主要指征。密山市農墾牡丹江分局中心醫(yī)院資料提示，胎盤因素致子宮切除占37.50%。產科急癥子宮切除術中，發(fā)病午齡均是生育期婦女（本組資料平均年齡33.5歲），術后患者喪失生育功能。而失去手術時機又可危及患者生命，因此，及時準確地作出決定，適時行子宮切除術是搶救患者生命的關鍵。

3.2 關于子宮切除術式文獻報道不一，有學者主張為了符合婦女生理和心理要求，以子宮次全切除為宜；另有學者認為子宮次全切除日后有發(fā)生宮頸殘端癌的可能，且處理困難，預后更差，故以子宮全切除為妥。筆者認同第一種觀點，因為子宮次全切除不僅較符合生理需要。且術式簡單、快捷、出血少，同時，又因是急診手術，陰道準備不夠充分，子宮全切除易造成術后感染，因此，產科急癥子宮切除以子宮次全切除為宜。但對羊水栓塞、DIC、子宮破裂累及宮頸者，以行全子宮切除為宜。由于妊娠期盆腔充血，手術者應熟練操作，注意止血。對瘢痕子宮的產婦，子宮與膀胱粘連較重，術時對粘連處小心分離，以免損傷膀胱，全子宮切除術應避免損傷輸尿管。本組13例行次全子宮切除術，3例行全子宮切除術。3例全子宮切除術中，1例為羊水栓塞，1例DIC，2例患者均出血兇猛，出血不凝，出血量在2000mL以上。為徹底止血而行全子宮切除術；1例因胎盤植入部位過低，子宮次全切除后子宮下段保留部分仍出血不止行全子宮切除術；另1例是中央性前置胎盤，子宮下段收縮差，血竇開放，反復止血困難而行全子宮切除術。

3.3 本組圍生兒死亡原因為孕婦分娩前胎盤因素造成的出血而致胎兒宮內窘迫以及娩出后嚴重缺氧所致，圍生兒病死率僅為12.5%?？赡芘c我們對急癥大出血患者采取了積極、有效的措施有關。

3.4 要減少產科急癥子宮切除的發(fā)生，就要預防產科的嚴重并發(fā)癥，同時盡量減少剖宮產率。因此，降低剖宮產率又可減少產科子宮切除的發(fā)生。我們在臨床工作中，因各種原因造成的剖宮產率有逐年上升趨勢，這樣，將勢必導致子宮急癥切除的逐漸上升。在婦產科的臨床工作中，我們應該給予足夠的重視。