袁廣超 張全斌 周慧

(山東省兗礦集團(tuán)南屯礦醫(yī)院 山東濟(jì)寧 273515)

踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,今年流行病學(xué)調(diào)查得知:踝關(guān)節(jié)骨折合并脛腓骨關(guān)節(jié)分離很常見。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)合理地復(fù)位及良好的固定,以確保關(guān)節(jié)早期活動鍛煉能較好地促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù),療效顯著。現(xiàn)將在外院治療的40例患者的具體情況報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

40例中,男20例,女20例,年齡19～59歲,病程為1h～2個(gè)月。致傷原因:扭傷22例,車禍致傷7例,墜落傷6例,砸傷3例,其他原因傷2例。新鮮傷32例,陳舊傷8例。骨折類型:根據(jù)體征,X線片及術(shù)中所見,按Lauge-Hanseha分型[1]Ⅰ型8例,Ⅱ型12例,Ⅲ型12例,Ⅳ型7例,Ⅴ型1例。左踝17例,右踝23例。

1.2 方法

對無明顯腫脹或有開放性傷口的患者,盡快行手術(shù);對踝關(guān)節(jié)明顯腫脹者,行石膏臨時(shí)固定,待腫脹炎癥消退后再行手術(shù)治療。實(shí)踐證實(shí):手術(shù)的順序最好依次為外踝、內(nèi)踝、后踝等。先作腓骨后緣小腿外側(cè)切口顯露腓骨骨折處,復(fù)位后鋼板螺釘內(nèi)固定。再以內(nèi)踝尖為中心做內(nèi)側(cè)弧形切口,顯露骨折處及脛距關(guān)節(jié)面,清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、軟骨與骨的小碎片、嵌入的韌帶等軟組織,直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面,螺釘或張力帶固定。對后踝骨折大于關(guān)節(jié)面1/4時(shí),通過外踝或內(nèi)踝的切口進(jìn)行骨折復(fù)位及內(nèi)固定操作,從前方置入4.3mm加壓螺釘固定。下脛腓韌帶損傷者,以全螺紋螺釘于脛距關(guān)節(jié)面近端3.5～4.0cm處平行于關(guān)節(jié)面固定下脛腓關(guān)節(jié)。固定螺釘由后向前呈20～30°角,通過腓骨,并固定3層皮質(zhì).采取硬膜外麻醉,在踝關(guān)節(jié)外、后側(cè)處選取切口。首先固定外踝或后踝或腓骨,再固定下脛腓聯(lián)合,最后從內(nèi)側(cè)進(jìn)入來固定內(nèi)踝。外踝或腓骨骨折用鋼板螺釘來固定;如后踝骨折片超過關(guān)節(jié)面25%時(shí),另加螺釘內(nèi)固定;內(nèi)踝骨折用長螺釘或張力帶內(nèi)固定。

2 評定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

按照下列評定標(biāo)準(zhǔn)行療效評價(jià)。

優(yōu):踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能正常,日?；顒訜o疼痛,X線片顯示踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。

良:踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能基本正常,踝關(guān)節(jié)屈伸受限在15°左右,行走疼痛但能堅(jiān)持行走,X線片顯示外踝外移<2mm。

差:踝關(guān)節(jié)屈伸受限大于20°,負(fù)重痛,不能獨(dú)立行走,X線片顯示踝關(guān)節(jié)有間隙,外踝外移>2mm,并有骨性關(guān)節(jié)炎改變。

本組優(yōu)35例,良3例,差2例,有效率95%。

2.1 術(shù)后治療

所有患者術(shù)后均用石膏外固定,活動足趾、小腿肌等長收縮防止肌萎縮。術(shù)后4～6周拆除石膏開始不負(fù)重踝關(guān)節(jié)活動,8～10周開始部分負(fù)重。

3 討論

踝關(guān)節(jié)的解剖及骨折特點(diǎn):人體負(fù)重量最大的屈戊關(guān)節(jié)是踝關(guān)節(jié),站立時(shí)全身重量都壓在踝關(guān)節(jié),當(dāng)人行走時(shí)它的負(fù)荷值大約為體重的5倍。它的關(guān)節(jié)結(jié)合緊密,以屈伸位為主、負(fù)重為其主要功能,是將人體重力由垂直轉(zhuǎn)為平面負(fù)重的關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由以下3個(gè)結(jié)構(gòu)維持:(1)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(包括內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面和三角韌帶);(2)外側(cè)結(jié)構(gòu)(包括腓骨遠(yuǎn)端、距骨外側(cè)面和外側(cè)韌帶復(fù)合體);(3)下脛腓聯(lián)合(包括下脛腓聯(lián)合韌帶)和骨間膜。

踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,要求整復(fù)達(dá)到解剖復(fù)位。因此,踝關(guān)節(jié)骨折整復(fù)時(shí)的解剖對位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提。為了達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位,近年來,臨床上更多地采用內(nèi)固定技術(shù)。Christey等報(bào)道336例踝關(guān)節(jié)骨折,手術(shù)治療252例,占75%。從本組病例的治療結(jié)果看,內(nèi)固定治療的優(yōu)點(diǎn)在于:骨折斷端復(fù)位準(zhǔn)確可靠,不難達(dá)到解剖復(fù)位;較外固定可靠,可以早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、負(fù)重以及距骨正常位置的保持與外踝及腓骨關(guān)系密切。倘若把外踝切除,常會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外翻功能受限[2],因此,外踝或腓骨骨折的整復(fù)起關(guān)鍵作用。注意:(1)固定下脛腓關(guān)節(jié)時(shí),踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持背伸10～15°,這樣距骨頭嵌入踝穴,防踝穴變窄;不能采用拉力技術(shù)加壓固定腓骨和脛骨。(2)下脛腓螺釘?shù)墓潭ㄆ矫嬖陉P(guān)節(jié)線近端3～4cm,應(yīng)平行于踝關(guān)節(jié)。(3)對于下脛腓分離X線片無異常, 可加拍外旋、外展位的踝關(guān)節(jié)正位片。因損傷后足部畸形已復(fù)位,或行了急救復(fù)位,則在原始X線片中不會顯示。(4)踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折:用長皮質(zhì)骨螺釘在踝關(guān)節(jié)之上2～3cm處,固定下脛腓聯(lián)合,于術(shù)后10～12周拔除。(5)螺釘只穿透腓骨和脛骨的外側(cè)皮質(zhì);注意螺釘?shù)乃删o適度;將踝關(guān)節(jié)放在中立位復(fù)位。(6)有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)需要另加固定下脛腓聯(lián)合,反之則易導(dǎo)致早期退行性關(guān)節(jié)炎和遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:717～718.

[2]毛賓堯.足外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:128～136.

[3]陸宸照,周泰仁,曹德良.陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1992,7(1):20.