戴維蕾

血液灌流是血液凈化學(xué)的重要組成部分，由于活性炭包膜材料的采用和改進(jìn)，以及各種特異樹脂的研制成功，使血液灌流技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，不僅對(duì)重癥毒物、藥物中毒有良好的療效，而且如今亦可用于許多自身免疫性疾病、尿毒癥、肝性腦病和敗血癥等危急重疾病的治療[1]。我院2006年3月-2008年9月對(duì)34例各種急性中毒患者行血液灌流治療，取得良好效果?，F(xiàn)將觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例患者中男性8例，女性26例；年齡16～62歲；其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒24例，鎮(zhèn)靜藥物中毒8例，毒鼠強(qiáng)中毒2例。行血液灌流治療前5例處于清醒狀態(tài)，2例處于嗜睡狀態(tài)，24例處于淺昏迷狀態(tài)，3例處于深昏迷狀態(tài)，4例合并呼吸、循環(huán)衰竭。

1.2 治療方法 選擇股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置入雙腔管建立臨時(shí)血管通路。采用單泵和HA型血液灌流器（珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)）。將灌流器垂直固定在支架上，高度相當(dāng)于患者心臟水平，動(dòng)脈端向下，靜脈端向上，連接動(dòng)靜脈管道。預(yù)充時(shí)首先用5%葡萄糖注射液500mL，灌滿灌流器及管道后，用肝素0.9%氯化鈉注射液2000mL預(yù)充，每500毫升0.9%氯化鈉注射液加肝素10mg，預(yù)充流速100～120mL/min。整個(gè)預(yù)充過程中均用手輕輕拍打灌流器，幫助排氣。注意要使吸附劑充分濕化，吸濕膨脹，以利充分吸附。治療時(shí)血流量180～200mL/min，灌流時(shí)間2～2.5h。全身肝素化可使用普通肝素，普通肝素首劑量1～1.5mg/kg，以后每30分鐘追加8～10mg。血液灌流結(jié)束時(shí)均采用空氣回血。

2 觀察與護(hù)理

2.1 治療前的護(hù)理 對(duì)清醒患者在操作前應(yīng)講解治療重要性、注意事項(xiàng)，以消除恐懼心理。昏迷患者則做好患者家屬的思想工作。術(shù)前查血常規(guī)、血凝、血象等。

2.2 治療中的護(hù)理 （1）監(jiān)測(cè)生命體征。記錄患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度，觀察患者神志、瞳孔、尿量等相關(guān)癥狀?；颊咴谧龉嗔骱?.5～lh左右，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示吸附劑生物相容性差，可靜脈輸注地塞米松或苯海拉明，一般不需中斷灌流。（2）保證血管通路暢通。在血液灌流過程中應(yīng)密切注意保持管道通暢，避免受壓、扭曲、反折、脫落。對(duì)昏迷、躁動(dòng)不安患者作適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，以免雙腔管移位和脫出，影響治療的正常進(jìn)行。（3）防治低血壓。低血壓是血液灌流過程中最可能遇到的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～50%。血液灌流時(shí)體外循環(huán)血量為200mL，故一般情況下對(duì)機(jī)體的血容量影響較小，但中毒后可能有脫水（嘔吐、洗胃、出汗等原因），故可引起短暫的低血壓[2]，這時(shí)需在監(jiān)測(cè)血壓的同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，保持中心靜脈壓在6～12cmH2O。（4）防止凝血。凝血的原因常見有3種，①肝素用量不足：充分和安全抗凝是保證血液灌流質(zhì)量的關(guān)鍵。靜脈穿刺置管成功后，立即予12500U/L肝素鹽水封管。治療過程中由于吸附劑能吸附一部分肝素，所以肝素用量要比血液透析稍多一些，肝素用量應(yīng)以維持患者的PT、APTT不超過正常值2～3倍。凝血機(jī)制差的患者應(yīng)用低分子肝素抗凝，在血凝指標(biāo)監(jiān)測(cè)下，使用肝素用量實(shí)現(xiàn)個(gè)體化。②血流量不足：血流量低于100mL/min以下易凝血。③環(huán)境溫度低：冬季或室溫過低對(duì)灌流器要保溫處理，保持灌流器的溫度在37℃左右，室溫在23～28℃。溫度過低易使灌流器凝血。（5）防止靜脈壓升高。通常情況下靜脈壓升高原因有以下3種，①靜脈血路凝血：血流減慢、分層是肝素用量不足或灌流器早期凝血的征兆。用0.9%氯化鈉注射液沖洗灌流器及管道，可以保持靜脈壓的相對(duì)穩(wěn)定。②雙腔管靜脈端阻塞：若有血栓堵住靜脈端，此時(shí)應(yīng)立即關(guān)泵，將靜脈管路與套管分離，用空注射器抽吸血凝塊，暢通后方可繼續(xù)血液灌流。③管道有反折現(xiàn)象。（6）警惕空氣、碳微粒栓塞?？諝馑ㄈ怯捎谠跓o空氣監(jiān)測(cè)的情況下，空氣進(jìn)入體外循環(huán)管道，而導(dǎo)致空氣進(jìn)入患者體內(nèi)。因此，在管路的安裝上一定要做到各連接部位擰緊，嚴(yán)防脫落。而碳微粒栓塞往往是由于沖洗碳腎不凈或?yàn)V網(wǎng)破損微粒隨血液進(jìn)入血液循環(huán)引起的。因此在患者做灌流的過程中，一定要密切觀察病情變化，若出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，應(yīng)立即停止灌流，積極采取相應(yīng)的搶救措施。

2.3 血液灌流結(jié)束后的護(hù)理 血液灌流結(jié)束后繼續(xù)密切觀察生命體征及穿刺點(diǎn)有無出血，并觀察全身有無出血，術(shù)后應(yīng)復(fù)查血凝、血象、血常規(guī)等。保持APTT及PT不超過正常值的2～3倍，如明顯升高應(yīng)考慮肝素過量，可予魚精蛋白中和。對(duì)僅需做1次血液灌流者，血液灌流后可拔除深靜脈置管，拔出導(dǎo)管后應(yīng)按壓至少10～15min，防止局部血腫形成；對(duì)需再次行血液灌流者，靜脈置管需用12500U/L肝素鹽水沖管并用肝素帽封閉待用，同時(shí)穿刺部位應(yīng)每日消毒，更換無菌貼膜。

3 結(jié)果

34例患者治愈29例，死亡5例，死亡病例均為服毒量大，中毒時(shí)間過長，耽誤最佳搶救時(shí)機(jī)，或并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。20例昏迷患者在首次血液灌流后30min至24h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，7例于次日再次行血液灌流，最長1例清醒時(shí)間為48h。治療過程中23例出現(xiàn)低血壓，7例氣管插管、呼吸機(jī)機(jī)械通氣，3例出現(xiàn)因管路靜脈回血端凝血而更換灌流器，無1例出現(xiàn)空氣、碳微粒栓塞和出血現(xiàn)象。

4 討論

血液灌流是目前臨床上主要用于搶救藥物及毒物中毒的有效手段，尤其是在搶救嚴(yán)重中毒方面取得了很大的成果，取得較好的臨床前景。但應(yīng)注意到，在各類藥物中毒患者的救治過程中，血液灌流只是其中的一個(gè)重要方面，作為及時(shí)洗胃、解毒劑的應(yīng)用，強(qiáng)有力的生命功能支持及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是必不可少的。只有在綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用血液灌流治療，可在短時(shí)間內(nèi)清除體內(nèi)的毒 （藥）物，同時(shí)灌流過程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及護(hù)理，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，防止不良反應(yīng)的發(fā)生，才能達(dá)到最好的治療效果[3]。在我們的臨床工作中，加強(qiáng)血液灌流的各項(xiàng)護(hù)理工作，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種防止并發(fā)癥，保證了血液灌流安全順利的進(jìn)行，取得了良好的臨床療效，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]王三亨.血液灌流技術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，25（2）:256 ～ 257.

[2]馮秀英，方雪英，任靜艷，等.床邊血液灌流搶救重度藥物中毒療效觀察[J]. 中國危重癥急救醫(yī)學(xué)，2001，13（1）:52 ～53.

[3]司曉華，周菊，艾俊英，等.血液灌流搶救重癥藥物毒物的體會(huì)[J].中國血液凈化，2003，11（2）:62.