翟延青 郭鋼 常月翠

（山西省臨汾市翼城縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山西臨汾 043500）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組94例,男性77例,女性17例;年齡4～64歲,平均34.9歲。致傷原因:道路交通傷47例,摔傷19例,墜落物傷26例,他傷2例。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

意識(shí)狀況:神志清楚36例,嗜睡23例,昏迷35例,術(shù)前瞳孔情況:雙側(cè)瞳孔等大等圓56例,不等大29例,雙側(cè)瞳孔散大9例,伴有顱底骨折26例,腦挫裂傷10例。急診手術(shù)77例,動(dòng)態(tài)觀察血腫增大手術(shù)17例,硬腦膜靜脈竇損傷10例。

1.3 輔助檢查

所有病人均行頭顱CT掃描檢查為硬膜外血腫,血腫量40～200mL。血腫位于顳部27例,額顳部4例,顳頂部31例,額顳頂部11例,枕頂部4例,額部6例,枕部6例,后窩2例。幕上下3例。

1.4 治療

本組病例均采取手術(shù)治療,根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像情況對(duì)于神志清楚血腫小,我們動(dòng)態(tài)觀察,如果血腫動(dòng)態(tài)增大,接近標(biāo)準(zhǔn)我們手術(shù)尺度適當(dāng)放寬,對(duì)于血腫巨大形成腦疝縮短手術(shù)時(shí)間窗,麻醉插管后在設(shè)計(jì)皮瓣上先切一直口鉆孔減壓,如果準(zhǔn)備條件不充分,先行錐孔減壓再抓緊時(shí)間手術(shù),對(duì)于腦疝病人根據(jù)術(shù)中腦壓情況決定是否保骨瓣問(wèn)題,如果單純血腫單側(cè)瞳孔散大清除血腫后腦壓不高的骨瓣恢復(fù),伴有腦挫裂傷主張去瓣減壓,應(yīng)用生物膠可使碎骨片黏合保骨瓣取代了骨折時(shí)以肌皮瓣附著骨折片回復(fù)不穩(wěn)定的術(shù)式;我們采用小骨窗約3cm×3cm懸吊硬膜加T管負(fù)壓吸引術(shù)式,1例病人皮瓣和骨折不允許翻轉(zhuǎn)我們利用原有傷口咬除骨槽達(dá)出血?jiǎng)用}止血效果良好。

2 結(jié)果

治愈84例,死亡7例其中3例伴有硬膜靜脈竇損傷大出血很快休克死亡,2例伴發(fā)腦干原發(fā)損傷廣泛腦挫裂傷,1例先出現(xiàn)腦挫裂傷腦疝減壓后再出現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜外血腫手術(shù)后10d腦功能衰竭死亡,1例死于并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良上消化道出血64d死亡。重殘2例。植物生存1例。

3 討論

對(duì)于硬膜外血腫的動(dòng)態(tài)觀察是臨床醫(yī)師必須重視的事情,本組8例病人入院時(shí)神志清楚而CT顯示硬膜外少量血腫或伴有顳骨骨折,在觀察過(guò)程中3例在3h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化腦疝形成,及時(shí)手術(shù)效果滿意,本組病人屬動(dòng)態(tài)觀察病人,我們?nèi)朐汉笤缙谛行g(shù)前準(zhǔn)備序列,一旦病情變化,復(fù)查CT或直接上手術(shù),縮短時(shí)間窗。

對(duì)于介于臨界血腫量入院后早期CT證實(shí)的病人,我們主張放寬手術(shù)指證。尤其是顳部血腫的必須重視,我們通過(guò)此法,預(yù)后效果良好,避免出現(xiàn)腦疝而骨瓣缺損引起相應(yīng)綜合征。

對(duì)于特急性硬膜外血腫除縮短手術(shù)時(shí)間窗外,本組采用先鉆孔減壓后手術(shù)的方法,效果確切。在麻醉時(shí)出現(xiàn)瞳孔散大或散大不久的病人在設(shè)計(jì)皮瓣上先作一直切口,牽開(kāi)鉆孔吸引減壓,對(duì)緩解顱內(nèi)壓及早解除腦干受壓。對(duì)伴有腦挫裂傷,雙瞳孔散大病人主張去骨瓣減壓,如果單側(cè)瞳孔散大手術(shù)血腫清除后,腦搏動(dòng)好,硬膜張力不高,回復(fù)骨瓣。對(duì)于錐孔置管引流治療硬膜外血腫,本組盡局限于緊急減壓。

對(duì)于顳極部硬膜外血腫伴有顱底骨折病人,本組采用切口平于顴弓,對(duì)于暴露腦膜中動(dòng)脈主干,術(shù)野清楚,便于止血,對(duì)于硬膜外血腫并顱底骨折止血困難的填塞海綿懸吊硬膜后負(fù)壓吸引。本組4例采用此術(shù)式止血可靠,殘余血腫少,術(shù)后CT復(fù)查證實(shí)。

對(duì)于硬膜外血腫手術(shù)骨瓣恢復(fù)問(wèn)題,在未應(yīng)用生物膠之前,對(duì)粉碎骨折只能去除而遺留顱骨缺損,對(duì)線型骨折我們常規(guī)骨皮瓣分離,以肌瓣支撐骨瓣再回復(fù)術(shù)式,往往骨瓣不穩(wěn)定錯(cuò)位,本組應(yīng)用生物膠12例使碎骨片黏合成一體再回復(fù),避免缺損導(dǎo)致的二次手術(shù)或由此帶來(lái)的綜合征。

硬膜外手術(shù)危險(xiǎn)因素是合并硬膜靜脈竇損傷,處理非常困難,快速暴露及時(shí)止血是救治的關(guān)鍵,尤其是枕骨骨折枕部硬膜外或跨天幕血腫,如果是伴隨橫竇和乙狀竇處損傷死亡率高,暴露困難止血困難,本組死亡3例均因大出血休克,處理此類病人如果有碎骨片嵌插,在備足血源加壓輸血暴露徹底后再去除骨片,去除骨片時(shí)由外圍懸吊硬膜向中心靠攏,最有效辦法是壓迫止血,邊縫邊懸吊,如果出血多可停止操作,待輸血血壓恢復(fù)后再進(jìn)行,切忌冒進(jìn)加速死亡。

圍手術(shù)期管理問(wèn)題,術(shù)后與術(shù)前生命體征接近或改善證明手術(shù)干預(yù)成功,生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和CT動(dòng)態(tài)檢查客觀直接反映病人顱內(nèi)變化,為進(jìn)一步處理提供客觀依據(jù),本組所有病人只要有繼發(fā)體征出現(xiàn)CT檢查必須快速進(jìn)行,在指導(dǎo)臨床治療方面起著舉足輕重的作用。

關(guān)于急性硬膜外血腫我們采取早期診斷,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),個(gè)體化治療方案確定并及時(shí)手術(shù)干預(yù)血腫清除,合并腦疝去除骨瓣等綜合治療,病人預(yù)后良好。

[1]王忠誠(chéng).硬膜外血腫治療與預(yù)后·神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北:科學(xué)技術(shù)出版社.