賀曉玲

(山西省呂梁市離石區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 山西呂梁 033000)

慢性肺源性心臟病合并肺性腦病的治療

賀曉玲

(山西省呂梁市離石區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 山西呂梁 033000)

目的 觀察對26例慢性肺源性心臟病合并肺性腦病的綜合治療效果。方法 對26例肺性腦病患者的臨床資料及治療進行回顧性分析。結(jié)果 治療總有效率76.9%,死亡率23% 。結(jié)論 積極改善通氣,糾正缺氧和二氧化碳潴留是搶救肺性腦病的關(guān)鍵性措施。

肺心病 肺性腦病

慢性肺源性心臟病是我國呼吸系統(tǒng)的的常見病,發(fā)病率高[1],而肺性腦病是其嚴(yán)重并發(fā)癥,也是常見的致死原因之一。收集我院2002～2008年住院肺心病140例,其中合并肺性腦病26例,占肺心病患者的18.6%,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男15例,女11例,年齡46～80歲,平均年齡68.5歲。肺心病病程年限5～10年為6例,10～20年為12例,20年以上8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

在呼吸衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例均符合全國第3次肺心病專業(yè)會議制定的肺性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸

積極改善通氣功能,糾正缺氧和二氧化碳潴留,控制感染,降低肺動脈壓,糾正酸堿失衡。經(jīng)1～2周治療后,20例病情好轉(zhuǎn),有效率76.9%,6例死亡,病死率23%。

2 治療方法

2.1 保持呼吸道通暢

(1)吸氧：持續(xù)低流量吸氧1～3L/min。(2)應(yīng)用茶堿類、β腎上腺素能受體興奮劑,緩解支氣管痙攣,改善通氣功能。(3)清除痰液,保持呼吸道濕潤,定期翻身、拍背,必要時吸痰。超聲霧化吸入,如痰咳凈、α糜蛋白酶、速尿等。

2.2 控制感染

需及早進行。針對可能的致病菌選用有效的抗生素,待痰培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果回報后再調(diào)整用藥方案?？股乇仨氉懔渴褂?聯(lián)合用藥。

2.3 降低肺動脈壓

用酚妥拉明10～20mg每日靜脈滴入,連用7～10d。酚妥拉明可解除血管痙攣、降低肺動脈壓和外周血管阻力,減輕心臟負(fù)荷,增加心排血量,同時松弛支氣管平滑肌,改善通氣功能,使心肺功能得到改善[2]。

2.4 抗凝治療

復(fù)方丹參液30mL加入5%葡萄糖液中靜點。復(fù)方丹參液具有改善血液粘稠度,降低血液粘滯性,使血流加速,血管內(nèi)壓降低,擴張血管,改善微循環(huán),并能提高組織從微循環(huán)中攝取氧的能力,改善低氧血癥。

2.5 糾正呼吸衰竭

患者出現(xiàn)精神癥狀時提示二氧化碳潴留,應(yīng)用呼吸興奮劑尼可剎米促進二氧化碳排出。

2.6 糾正腦水腫

早期應(yīng)用脫水劑、利尿劑,可以減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,改善精神癥狀。

2.7 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

對呼吸性酸中毒應(yīng)積極提高通氣量,糾正缺氧和二氧化碳潴留,一般不需補堿。

2.8 對癥處理

患者處于煩躁不安、抽搐狀態(tài)時,酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,選用10%水合氯醛10～15mL保留灌腸或安定5～10mg肌注。

3 討論

積極改善通氣,糾正缺氧和二氧化碳潴留是搶救肺性腦病的關(guān)鍵性措施。在26例患者中,均有不同程度的呼吸困難,原因是感染、分泌物阻塞進一步加重阻塞性通氣功能障礙,導(dǎo)致肺泡通氣嚴(yán)重不足,而引起缺氧和二氧化碳潴留。肺性腦病患者的呼吸中樞對二氧化碳興奮性遲鈍,呼吸的維持主要靠低氧血癥對頸動脈竇、主動脈體的化學(xué)感受器的驅(qū)動作用,所以切不可過急的提高血PaO2,以免造成不良后果[3]。故肺性腦病患者在氧療基礎(chǔ)上,應(yīng)該增加通氣,排除二氧化碳,疏通氣道阻塞。氨茶堿有解痙、擴張氣管、緩解肺動脈痙攣作用,也可刺激呼吸、強心、利尿,起到一藥多效作用。

感染是呼吸衰竭進而引起肺性腦病的主要原因,控制呼吸道感染,改善通氣功能,是降低肺性腦病死亡率的重要環(huán)節(jié)。肺性腦病形成后又進一步削弱機體與呼吸道的防御-免疫功能,使感染發(fā)展成為難治性。故抗生素應(yīng)用以聯(lián)合靜脈滴注及大劑量為原則。長期缺氧致代償性紅細(xì)胞增加,血液粘稠度增加,微循環(huán)障礙,感染與酸中毒致毛細(xì)血管痙攣,通透性增加,血漿外滲,有效血容量下降,從而更加重微循環(huán)障礙,使病情惡化。復(fù)方丹參液能降低血液粘稠度,改善微循環(huán)。

以上3點相輔相成,感染引起氣道阻塞,氣道阻塞引起缺氧,長期缺氧使血液粘稠度增加,微循環(huán)障礙,病情惡化。因此,保持呼吸道通暢、控制感染、抗凝治療是治療肺性腦病的關(guān)鍵性措施,是降低肺性腦病死亡率的重要環(huán)節(jié)。

[1]葉任高,陸再高.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006:86.

[2]遲仲偉.多巴胺與酚妥拉明聯(lián)合治療肺心病心衰40例體會[J].中華醫(yī)藥雜志,2005,5(5):425～426.

[3]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:48.

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2009-11-27