衛(wèi)俊濤

天津鐵廠(chǎng)職工醫(yī)院（涉縣 056404）

胃腸功能障礙是危重病患者消化系統(tǒng)常見(jiàn)的病癥之一，也是多器官功能障礙綜合征(MODS）的胃腸道表現(xiàn)。有效防治胃腸功能障礙是防止MODS發(fā)生發(fā)展，降低MODS病死率的關(guān)鍵[1]。對(duì)于胃腸功能障礙的原因，主要認(rèn)為是由于胃腸黏膜屏障破壞引起。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)大量研究，對(duì)此機(jī)制進(jìn)行了科學(xué)的闡述，其中腸黏膜低灌流、氧自由基損傷、細(xì)胞因子作用為腸黏膜三大致傷因素[2]。近20年來(lái)，研究者對(duì)大黃進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究，發(fā)現(xiàn)大黃對(duì)危重病患者胃腸功能障礙有很好的保護(hù)和治療作用?，F(xiàn)就其在致病因素方面的機(jī)理研究綜述如下。

1 對(duì)胃腸道血流低灌注的恢復(fù)作用

研究認(rèn)為[3]，胃腸黏膜缺血、缺氧是導(dǎo)致胃腸功能障礙的主要病理基礎(chǔ)。生理情況下，胃腸黏膜由于解剖上的缺陷，其表層供血較差，通常胃腸道可通過(guò)提高氧攝取來(lái)代償，即所謂生理性“氧供非依賴(lài)性氧耗”。而在病理情況下，如嚴(yán)重休克、感染等，全身血流重新分布，內(nèi)臟血流銳減，腸黏膜氧動(dòng)力學(xué)呈現(xiàn)病理性“氧供依賴(lài)性氧耗”[4]。胃腸黏膜因代謝障礙而糜爛、壞死，腸黏膜屏障破壞，造成腸源性感染而成MODS的動(dòng)因[5]。陳德昌等[6]采用休克－復(fù)蘇動(dòng)物模型進(jìn)行了大黃與胃腸道血流灌注的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)休克－復(fù)蘇后胃黏膜、小腸黏膜和腸系膜血流量明顯下降，即使休克充分復(fù)蘇也不能糾正胃腸黏膜的低灌注狀態(tài)。應(yīng)用大黃后，胃腸黏膜的pH值明顯提高。而胃腸黏膜內(nèi)pH值能正確反映胃腸黏膜的血流灌注和功能狀態(tài)[7]，說(shuō)明應(yīng)用大黃能明顯改善危重癥者胃腸黏膜的血流量，同時(shí)還避免了H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸分泌而加重膿毒癥的可能。

2 對(duì)氧自由基的清除作用

在三大致傷因素中，氧自由基損傷最為重要，因?yàn)槟c黏膜內(nèi)富含黃嘌吟氧化酶，腸黏膜一旦發(fā)生缺血再灌注，即可產(chǎn)生大量氧自由基、氧化生物膜，引起嚴(yán)重上皮細(xì)胞損傷[2]。研究發(fā)現(xiàn)，大黃對(duì)氧自由基有清除作用[8]。陳季斌等[9]用化學(xué)發(fā)光體系檢測(cè)大黃清除多種活性氧的作用，并以抑制各體系光強(qiáng)度50%的大黃濃度(IC50值）作指標(biāo)，結(jié)果在為O－2、H2O2全血吞噬細(xì)胞亞油酸脂質(zhì)過(guò)氧化發(fā)光體系中，大黃的IC50值分別為6.0、95.0、7.5、28.0mg/L，顯示大黃能清除O－2、H2O2和其他活性氧，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，是一種有效的抗氧化劑。盧文獻(xiàn)等[10]也發(fā)現(xiàn)用大黃治療急性重癥胰腺炎時(shí)，大黃治療組患者血清中丙二醛含量明顯降低，而超氧化物歧化酶的含量則明顯高于對(duì)照組，證實(shí)了大黃的抗氧自由基作用。

3 對(duì)炎癥細(xì)胞因子的抑制作用

危重癥患者發(fā)生胃腸功能障礙時(shí)，腸道細(xì)菌和毒素移位入血，激活肝臟枯否細(xì)胞，導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞因子釋放[11]，促使全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS）和MODS的發(fā)生發(fā)展[12]。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)由數(shù)十種細(xì)胞因子組成，在系統(tǒng)炎癥反應(yīng)中起重要作用[13]，但以腫瘤壞死因子－α(TNF－α）和白介素(IL）與SIRS及MODS發(fā)病的關(guān)系最為密切[14]。

TNF－α主要由單核巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，可活化各種炎性細(xì)胞，同時(shí)可減低血管張力和心臟收縮力，增加血管通透性，同時(shí)其本身也是一種致熱原[15]，可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱。曲愛(ài)君等[16]發(fā)現(xiàn)，大黃能顯著降低危重癥患者血清TNF－α水平，可有效阻止炎癥介質(zhì)的增高及其生物作用的發(fā)生，防止其介導(dǎo)的嚴(yán)重并發(fā)癥。陳德昌等[17]采用大鼠燙傷和內(nèi)毒素二次打擊模型，檢測(cè)血漿和肝組織內(nèi)TNF－α濃度，不但證明了大黃能顯著降低血漿和肝組織內(nèi)TNF－α濃度，還證明了大黃可影響TNF－α的基因表達(dá)。張永和等[18]的研究也證實(shí)，大黃對(duì)TNF－α有明顯的抑制作用。

IL是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中非常重要的介質(zhì)，其正常表達(dá)有生理性保護(hù)作用的一面，過(guò)度表達(dá)又有病理性損傷的一面。與炎癥反應(yīng)有關(guān)的IL－1、IL－2、IL－4、IL－6和IL－28等均有促炎作用，對(duì)活化各種炎性細(xì)胞、降低全身血管阻力和產(chǎn)生急性期蛋白有促進(jìn)作用[15]。多項(xiàng)大黃對(duì)危重病的IL影響研究結(jié)果表明，應(yīng)用大黃后經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA）測(cè)定IL－1、IL－6的水平，均較對(duì)照組明顯降低，為大黃抑制IL提供了證據(jù)[18，19]。

此外，陳鳴宇等[19]發(fā)現(xiàn)，大黃對(duì)危重病者的降鈣素原有清除作用，李新宇等[20]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀(guān)察大黃對(duì)大鼠腸缺血－再灌注所致肺損傷過(guò)程一氧化氮(NO）和磷脂酶A2(PLA2）的影響，結(jié)果證明大黃可顯著改善腸缺血－再灌注導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)，明顯抑制PLA2活性升高及再灌注期的內(nèi)源性NO釋放。上述研究均證實(shí)了大黃對(duì)多種炎癥細(xì)胞因子的清除和抑制作用。

4 結(jié)語(yǔ)

大黃可清熱解毒、通里攻下、活血化瘀，瀉實(shí)熱、下積滯、行瘀結(jié)，還可改善微循環(huán)、蕩滌胃腸內(nèi)細(xì)菌和毒素，促進(jìn)新陳代謝[21]，改善腸黏膜低灌流，清除氧自由基，抑制炎癥細(xì)胞因子，以此機(jī)理而發(fā)揮保護(hù)胃腸黏膜屏障，恢復(fù)胃腸功能障礙的作用。

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