楊玲珍

蘇州市吳中區(qū)橫涇衛(wèi)生院（215103）

隨著醫(yī)改的不斷深化和農村新型合作醫(yī)療制度的逐步完善，我們基層醫(yī)院的住院和手術患者逐年增加。但是由于社會經濟發(fā)展的不平衡，因此，發(fā)達與欠發(fā)達地區(qū)、大城市大醫(yī)院與基層醫(yī)院的麻醉科在設施與設備、專業(yè)人員的數(shù)量與學歷結構、工作內涵及待遇等方面存在著懸殊和差異[1]。蘇州市吳中區(qū)橫涇衛(wèi)生院于2006年8月至2008年2月在上級醫(yī)院外科專家的指導下開展上腹部手術84例。在麻醉的選擇上，全麻對儀器設備要求高，藥物種類需要多且價格較貴。本人主要選擇了硬膜外阻滯加靜脈輔助麻醉的方法來完成手術?，F(xiàn)對這些病例的麻醉方法和結果作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

上腹部手術患者84例，其中男性27例，女性57例。年齡在37～82歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。單純性膽囊切除手術63例，膽囊切除加膽總管探查“T”管引流17例，早期胃癌根治術3例，賁門失弛緩松解術1例。

1.2 麻醉方法的選擇

術前做好全面的體格檢查和必要的輔助檢查，充分了解病情，全面評價患者的心肺功能和對手術麻醉的耐受力，排除硬膜外阻滯禁忌證，常規(guī)術前用藥。84例患者全部選擇了硬膜外阻滯加靜脈輔助麻醉，無1例效果不佳改全麻。

1.2.1 穿刺點的選擇

取T8～9間隙進針的有66例，平面控制在T4～10。取T9～10間隙進針的有18例，控制平面在T6～11。

1.2.2 靜脈輔助用藥

用咪達唑侖加哌替啶者58例，復合用咪達唑侖哌替啶和小劑量氯胺酮者24例，余2例加用了小劑量丙泊酚。

1.2.3 局麻藥的選擇

均用1.5%利多卡因加0.25%丁卡因混合液，用量在10～20mL。

2 結 果

84例患者均取得了良好麻醉和肌松效果，順利完成了手術。其中46例患者術中血壓下降明顯，在快速輸液的同時用麻黃素靜注后恢復；9例患者在牽拉膽囊時心率突然減慢（HR＜45次/分），在靜脈注射阿托品或暫停牽拉后很快恢復正常；7例患者氧飽和度明顯下降給高流量面罩吸氧和托下頜后上升。其余患者BP、HR、SPO2的下降均在正常范圍。術后隨訪有12例患者訴術中知曉但無疼痛和恐懼感覺，其余病例均訴術中熟睡或做夢，無任何不適感覺。

3 體 會

硬膜外阻滯的優(yōu)點很多。①可根據(jù)手術部位選擇不同的穿刺點，控制所需的脊神經節(jié)段性阻滯，可控性強。并可利用不同局麻藥濃度，達到分別阻滯感覺神經和運動神經的目的。②對循環(huán)擾亂的程度較輕過程緩慢，使循環(huán)系統(tǒng)有充裕的時間代償，因此仍可考慮用于一般情況較差、某些心臟患者甚至老年人。③可獲得較為良好的肌松，適用于腹部手術。④可根據(jù)手術需要任意延長麻醉時間，還可保留導管至術后數(shù)天以進行術后止痛。⑤患者術中清醒對代謝及肝腎功能影響均小，術后并發(fā)癥少，護理方便。⑥需要的器械設備簡單[2]。

鑒于上述許多優(yōu)點，根據(jù)我們基層醫(yī)院的設備條件和技術水平，對于上腹部的手術我們還是選擇硬膜外阻滯麻醉。為了避免患者對手術的緊張恐懼心理和術中知曉以及對內臟的牽拉反應，靜脈輔助用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，并取得了滿意的結果。但是硬膜外麻醉的技術操作難度大、要求高。一旦誤將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，可在短時間內出現(xiàn)全脊麻，導致呼吸停止、神志消失和血壓劇降。搶救不及時可因缺氧而迅速死亡[2]，而且靜脈輔助藥物對呼吸與循環(huán)亦都有不同程度的抑制作用。因此，麻醉者必須做到以下幾點：①要嚴格執(zhí)行麻醉技術操規(guī)程，熟練掌握硬脊膜外穿刺技術，做到輕、準、穩(wěn)。②常規(guī)先用試驗量，注藥前反復抽吸以確定導管是否誤入血管及蛛網(wǎng)膜下腔。注藥后反復測試麻醉平面以了解有無局麻藥異常擴散和麻醉平面的高低。③密切注意觀察患者的用藥反應及生命體征的變化，預防膽心反射，并做好呼吸管理。④準備好必要的搶救物品、藥品和氣管插管人工呼吸用物。時刻緊繃醫(yī)療安全這根弦。做到了以上4點筆者認為硬膜外阻滯加靜脈輔助麻醉用于上腹部手術，在基層醫(yī)院是切實可行的最佳麻醉選擇。

[1] 曾因明.重視奠基性工作 加速我國麻醉學科發(fā)展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2007,28(1):1.

[2] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.