秦洪偉 陳多利

吉林省吉林市新世紀(jì)醫(yī)院,吉林 132021

膽囊炎與膽囊結(jié)石是臨床上較為多發(fā)的膽囊疾病,且膽囊炎與膽囊結(jié)石二者在病理上常?；橐蚬?。膽囊結(jié)石可誘發(fā)膽囊炎,膽囊炎又是促使膽囊結(jié)石形成的原因之一,屬中醫(yī)之脅痛、胃脘痛、結(jié)胸、黃疸等范疇。臨床上通過中醫(yī)辨證,分型施治,靈活化裁,?？扇〉脻M意療效。

1 辨證施治

肝郁氣滯型：多見于發(fā)病初期的膽絞痛或單純性急性膽囊炎,疼痛以脹痛為主,疼痛每因情志變化而增減,反復(fù)發(fā)作,胸悶食少,時有噯氣,右上腹局限性壓痛,腹壁尚軟,體溫正?；虬橛械蜔?口苦,食欲減退,或有惡心嘔吐,厭油膩,多無鞏膜或皮膚黃染,舌質(zhì)紅或暗,舌苔薄黃。治則：疏肝利膽、理氣開郁。方用大柴胡湯加減,柴胡 25g、炒枳實 15g、白芍 15g、郁金 15g、檳榔 20g、半夏 15g、黃芩 15g、生姜 10g、大棗 4枚。便秘者,檳榔易大黃;痛甚者加元胡、川楝子。

瘀血內(nèi)阻型：多見于慢性膽囊炎或膽結(jié)石,疼痛以刺痛或絞痛為主,常呈右上腹持續(xù)性絞痛或悶痛,陣發(fā)性加劇。痛處固定,拒按,入夜疼痛更甚,脅下或有包快,可出現(xiàn)不同程度的鞏膜、皮膚黃染,舌質(zhì)紫暗,或有瘀點瘀斑,脈沉澀。此型多由肝郁氣滯日久,以致淤血停著,阻于脅絡(luò)而成。治則：疏肝利膽、活血化瘀。方藥：柴胡20g、檳榔 20g、 白芍 15g、炒枳實 15g、黃芩 15g、丹參15g、蒲黃 10g、五靈脂 10g、生姜 10g、大棗 4枚。便秘者,檳榔易大黃。

肝膽濕熱型：多見于化膿性壞疽性膽囊炎。表現(xiàn)右上腹劇痛,向背部放散,腹肌緊張,有明顯壓痛和反跳痛,可觸及腫大的膽囊,高熱寒戰(zhàn)或出現(xiàn)黃疸,口苦,惡心嘔吐,不思飲食,大便秘結(jié),小便短少,尿色如茶,舌質(zhì)紅或絳,舌苔黃燥或起芒刺,脈滑數(shù)或沉細(xì)。本型多有膽囊疾病反復(fù)發(fā)作史。治則：疏肝利膽、清熱化濕。方用大柴胡湯和大承氣湯加減,柴胡 25g、黃芩 15g、白芍 15g、炒枳實 15g、大黃10g(后下)、芒硝 10g(沖服)、茵陳 30g、梔子 15g、生甘草 10g。嘔吐加竹茹;痛甚者加元胡、川楝子。

毒熱內(nèi)壅證：多見于急性化膿性膽囊炎,或壞疽性膽囊炎。臨床表現(xiàn)：脅肋持續(xù)劇痛,右上腹或全腹部硬滿、拒按,或脅下可觸及包塊,同時伴有高熱寒戰(zhàn),口苦咽干,頭暈,精神萎靡不振,甚則神昏、譫語,或者肌膚發(fā)黃,色黃鮮明,小便短赤,大便燥結(jié),舌質(zhì)紅絳,苔黃燥或有芒刺,或少津無苔,脈弦滑而數(shù)。治則：清熱解毒,通瀉攻下。方用大承氣湯加龍膽瀉肝湯加減,大黃15g(后下),厚樸 10g,枳實 15g,芒硝 10g(沖服),梔子 10g,膽草10g,木香 5g,生地10g,柴胡20g,黃芩15g,連翹 30g,蒲公英 30g,板藍(lán)根 30g。高熱神昏者可加服安宮牛黃丸;精神萎靡不振,脈弱無力者可加用參附湯。

肝陰虧虛型：多見于慢性膽囊炎緩解期。主要表現(xiàn)脅痛隱隱,悠悠不休,遇勞加重,口干口苦,五心煩熱,兩目干澀,視物昏花,頭暈氣短,少寐多夢,舌紅少苔,脈弦細(xì)而數(shù)。治則：養(yǎng)陰疏肝,方用一貫煎加減,沙參 15g、麥冬 15g、當(dāng)歸 15g、生地黃 30g、枸杞子 15g、川楝子 10g、郁金 15g、丹皮 10g。

2 典型病例

病例一：孫某某,男,65歲,2004年4月 18日診。一周來右上腹疼痛逐漸加重,腹脹,胸悶食少,時有噯氣。B超檢查：膽囊炎、膽囊結(jié)石,最大結(jié)石直徑 0.4cm。胸悶食少,惡心,便秘,現(xiàn)已 4日未大便,腹壁柔軟,右上腹未觸及包塊,口苦,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦。診斷：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石,肝郁氣滯型。治則：疏肝利膽,行氣開郁。方用大柴胡湯。柴胡 20g、黃芩 15g、生大黃 10g(后下)、半夏 10g、白芍 15g、甘草 5g、生姜 10g、大棗 7枚。水煎分兩次服。首次藥在下午 5時服下,服藥后約兩小時左右,腹痛突然加重,患者劇痛難忍,輾轉(zhuǎn)反側(cè),額汗淋漓,持續(xù)大約四十多分鐘的時候,疼痛突然終止,第二天晨起,右上腹略感有些隱痛,未大便,余無不適。服下第二次藥,至下午仍未大便,上腹部仍微感隱痛。原方大黃加至 15g,再服。次日上午大便通,一上午腹瀉兩次。腹痛消失,原方大黃易檳榔,再服一劑。前后服藥 3劑,B超檢查：膽囊未見結(jié)石,至今未發(fā)。

病例二：張某某,男,58歲,右上腹持續(xù)疼痛,反復(fù)發(fā)作 10a。2006年8月 22日,因腹痛,高熱,黃疸入院。煩躁不安,一周無大便,小便黃赤如濃茶色,右脅下疼痛拒按,可觸及腫大的膽囊,舌質(zhì)紅絳,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。B超檢查：膽囊炎、膽囊結(jié)石數(shù)枚,大小不等,大者直徑達(dá) 1cm?；颊呒凹覍僖蟊Ｊ刂委?。辨證：肝膽濕熱型。治則：大柴胡湯和大承氣湯加減。柴胡 30g,大黃 18g(后下)、炒枳實 15g、黃芩 15g、白芍 20g、厚樸 15g、郁金15g、茵陳 40g、芒硝 8g(沖服)。服兩劑大便通暢,黃疸漸退,諸癥減輕。上方化裁,連續(xù)服藥 6劑,病情明顯好轉(zhuǎn),大便中篩洗出結(jié)石 10余塊,大者如蕓豆粒大小,后又服 5劑,以鞏固療效,隨訪至今未復(fù)發(fā)。