楊曉鳳

黑龍江省雙城市中醫(yī)院,黑龍江 雙城 150100

剖宮產作為解決難產和母嬰并發(fā)癥的一種手段,隨著圍產醫(yī)學的進展及麻醉技術的提高,其安全性已得到社會及醫(yī)學界的認可,為降低母嬰病死率發(fā)揮了重要的作用。但近年來,剖宮產日趨上升已成為產科不斷關注的問題,適當放寬剖宮產指征可降低圍產兒發(fā)病率及死亡率,但剖宮產率無限增高并不能進一步降低圍產兒發(fā)病率及死亡率,合理掌握剖宮產指征控制剖宮產率,已成為當前產科工作的重要問題?，F根據自己在基層醫(yī)院婦產科工作近 20年的工作情況,探討一下如何降低剖宮產率,以期待對控制剖宮產率的上升起到積極作用。

剖宮產率上升的原因分析

1 患者方面因素

1.1 產婦及家屬方面的因素：產婦過于嬌氣,懼怕陰道分娩的疼痛,對試產沒有信心,對分娩認識不足,怕經歷腹痛之后再行剖宮產。家屬怕擔責任,看到 B超檢查臍帶繞頸或胎盤成熟等報告就提心吊膽。

1.2 患者選日子時辰等,很多患者都希望自己的孩子有個好生日,所以在沒有動產的情況下選日期剖宮產。

2 醫(yī)生方面因素

2.1 剖宮產指征掌握不嚴格,胎兒宮內窘迫擴大化,有時只看單一的一次檢查結果,而導致過度診斷。二胎的頭高浮,有剖宮產史等,很多產科醫(yī)生一概不予陰道分娩機會。據揚玲竹等[1]綜述,疤痕子宮再次妊娠可行陰道分娩,其適應癥為：①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口,術中切口無撕裂及術后切口愈合良好無感染;②此次妊娠具有陰道分娩條件,無相對頭盆不稱;③前次剖宮產指征不復存在,又未發(fā)現新的剖宮產指征;④無嚴重的妊娠合并癥及并發(fā)癥,無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥存在;⑤無再次子宮損傷史,如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等;⑥本次妊娠距前次剖宮產 19個月以上;⑦產前B超觀察孕婦子宮下段無疤痕缺陷;⑧患者愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊;⑨具有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備以及隨時手術、輸血、搶救的條件。國內外文獻報道剖宮產后陰道試產成功率為 60%-80%。所以對于有剖宮產史的患者可根據實際情況給與試產。疤痕子宮不是剖宮產的絕對指征。對于符合試產條件者,可嚴密監(jiān)護下試產。

2.2 滿足醫(yī)生時間,人員的方便;如果陰道分娩,一個初產婦從動產到分娩正常在 12小時左右,需經歷多個醫(yī)生的交接,其中有一人提出異常,為怕承擔風險,就有可能選擇剖宮產。且多數產婦在夜間分娩,期間監(jiān)測產程醫(yī)生得不到休息,很多選擇了痛快的終止妊娠的方法——剖宮產。

2.3 經濟收入方面的因素：剖宮產費用明顯高于陰道分娩,為醫(yī)院及個人增加了收入,陰道分娩產程時間長,風險高,賺錢少,這也是剖宮產率增加的一個因素。

2.4 難產的處理：因剖宮產的存在,難產處理機會少,所以一旦產程出現問題,不予處理,直接剖宮產。

3 社會因素

3.1 醫(yī)療糾紛使產科醫(yī)生思想顧慮加大,產婦及家屬要求試產及分娩過程中,產婦及胎兒不能有任何閃失,為安全考慮,所以也就無暇顧及剖宮產率的升高了。

3.2 因為我國實行計劃生育政策,多數產婦為初產婦,沒經歷過分娩,怕分娩過程中胎兒經受任何風險,且現在的產婦多為獨生子女,在家很少勞動,耐力差,不能耐受分娩的陣痛,所以更易選擇剖宮產。

3.3 懼怕醫(yī)療糾紛帶來的影響,很多醫(yī)院一旦出現醫(yī)療事故或糾紛,要求自己解決,且產科的高風險毋庸置疑,所以產科醫(yī)生盡力把自己脫清,有一點點異常就盡早剖宮產。

降低剖宮產率的一些措施

1)綜上所述,降低剖宮產率,絕不是單純的醫(yī)學問題,而是一個社會問題,讓產科醫(yī)生能有一個良好的工作氛圍。

2)對于患者方面,醫(yī)生要給患者陰道分娩的信心,充分解釋陰道分娩的優(yōu)點,講解分娩是正常人類繁衍后代的生理現象,給與試產的機會,很多患者試產后往往產程很順利,改變了要剖宮產的想法。在嚴密監(jiān)測產程過程中,如果出現剖宮產指征經糾正失敗及時行剖宮產,也不會造成不良的后果。

3)醫(yī)生對產程過程中出現異常的處理在是否決定剖宮產起到舉足輕重的作用。比如,患者出現煩躁,查體宮頸水腫,影響到產程進展,如果不予處理,家屬會感到患者很痛苦,產程時間太久,就會決定剖宮產,應在宮口開大 3CM后,在頭盆相稱的情況下給與地西泮 10MG靜注,觀察進展情況。地西泮能使宮頸平滑肌松弛,軟化宮頸,促進宮口擴張,適用于宮口擴張緩慢及宮頸水腫時[2]。多數患者在充分的休息后宮頸水腫消退,產程進展速度明顯加快。

4)產科醫(yī)生要有高度的責任感,在監(jiān)測產程過程中,要嚴格按照要求監(jiān)測,要有異常及時發(fā)現,不能把患者放在一面,認為什么時候宮口開全什么時候才是密切監(jiān)測產程的時候,有些異常的陰道流血,破水后是否有臍帶脫落,羊水的性狀如何,產婦是否過早加腹壓,是否提示頭盆不稱,能否需要手法復位等,都要根據自己的臨床經驗對產程有個正確的估計,正確的指導及處理。醫(yī)生是影響是否剖宮產的主要原因,所以懼怕醫(yī)療糾紛不是為主,而是要自己認真負責,有異常及時發(fā)現,及時處理,會避免很多麻煩。

總之,剖宮產率的增高絕不是單一的因素所致,我們產科醫(yī)生要不斷地加強自身的責任感,嚴格掌握剖宮產手術適應癥,減少不必要的剖宮產并發(fā)癥,以確保母子的安全,同時,做好孕期保健知識的指導及宣傳,積極治療孕期并發(fā)癥及合并癥,做好圍生期的指導,從我們自身方面力所能及的降低剖宮產率。

[1]揚玲竹,等.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的可行性研究進展.中國婦產科臨床雜志.2008,9：472.

[2]婦產科學.人民衛(wèi)生出版社 (第五版)214.